珠江视界 | 张晶教授：重症心律失常患者非心脏手术麻醉管理＋病例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-15 19:24 编辑编者按
心律失常是围术期重点监测内容之一，其包含的内容相当庞杂。相当一部分心律失常在临床上不常见，临床医生容易遗忘，这使得麻醉医生在围术期评估、处理上出现困惑和迟疑。因此，麻醉医生经常复习巩固心律失常的知识十分必要。本期公开课笔记整理自张晶老师的《重症心律失常患者非心脏手术麻醉管理＋病例》。
https://v.qq.com/x/page/x3343zhd2tj.html?sf=uri第357讲：重症心律失常患者非心脏手术麻醉管理＋病例整理：程伟业点评：周树勤
重症心律失常患者非心脏手术麻醉管理笔记
心律失常分类可以分为发生原理分类还有按心率快慢分类：按发生原理做出如下分类：
按照心率快慢可分为：
而从流行病学来看：围术期心律失常发生率为60%~80%。因此充分理解心律失常是极其有意义的。
抗心律失常药物分为：
在围手术期，麻醉药物对心律的影响：
使用氯.胺.酮时，若患者存在应激反应，氯.胺.酮的心肌间接兴奋作用会受到削弱，导致窦性起搏作用受抑而发生心动过缓。因此QT间期延长患者慎用。
我们对心律失常的外科术前评估采用GOLDMAN评分：
一般对心律失常的处理原则为：1、 评估：是否有结构性心脏病，EF值是否降低，是否影响血流动力学稳定。是否有必要进行手术治疗。是否需要进行多学科会诊
2、治疗手段：如果是快速型心律失常则：①药物治疗②电复律/除颤③导管消融；缓慢型心律失常：①心脏活性药物②起搏治疗（临时/永久）
心律失常分类
一、 心房颤动：特点：1、心电图上P波消失，f波出现，尤其在V1导联最为明显。2、心室率绝对不规律，心室率快慢不一。3、QRS波异常节律不规则，PR间期不等。
术前评估要点：①室率控制；②节律控制；③抗凝治疗；④管理合并症；⑤心室率的控制远重于对节律控制的转复（I类推荐）
详细病史：— 房颤的类型为阵发性还是持续性？— 心室率控制情况：宽松的心室率控制目标为＜110次/分，严格的新室率控制目标为＜80次/分；但实际上对于一般的围术期心室率以控制到100次/分较为常见。— 是否有控制心率药物/有过抗凝药物服用史，停药史？— 是否有低钾血症？— 心房内是否有过血栓形成？是否有心功能异常？— 是否有合并症？例如高血压或冠心病？
在抗凝方面的药物有：— 凝血酶抑制剂：肝素/低分子肝素— 维生素K抑制剂：华法林（机械瓣膜术后使用）— 新型抗凝血药物：凝血酶直接抑制剂：比伐卢定、达比加群；X因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班（非瓣膜源房颤使用）
房颤的评分影响围术期的药物使用方法：当评分＞5分时，应当停用华法林并进行桥接治疗。桥接治疗：与INR有关。若INR＞2，则应当在术前5天停止使用华法林；若INR＜2，则应当在术前3~4天停药，停药2天后改用肝素。在术后5~10天重新启用华法林。
非瓣膜源性的房颤口服新型抗凝血药物可以直接口服抗凝。— 出血高风险且无肾功能损伤患者，可在术前48小时停药。术后48~72小时恢复用药。— 低出血风险的患者，可在术前24小时内停药，术后24小时恢复用药。
同时如果房颤合并以下情况，则应当安装起搏器：1、永久性房颤合并症状性心动过缓（出现黑朦，晕厥）2、房颤合并窦房结功能不全（存在1次或多次＞5s以上的停搏）3、房颤合并规律的心动过缓
术中麻醉管理原则：
术中新发房颤的处理方式：1、若出现低血压，则应当积极采用血管活性药物升压，且积极使用电复律（100~200J单相）2、心室率＜120，且出现心肌缺血或血流动力学恶化时，则应当控制心室率，可用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，同时合用胺碘酮。3、当心室率＞120时，则应当将心室率降低至100以下，并且根据血流动力学分别采取不同的措施① 不合并左室收缩不全（EF＜40%）时，可以使用β受体阻滞剂艾司洛尔0.5mg/kg，或地尔硫䓬0.25mg/kg。每15~20分钟可重复使用。② 若EF＜40%，则小剂量使用β受体阻滞剂合用胺碘酮（30mg溶于5%葡萄糖溶液，30~60min静滴）必要时使用西地兰（首剂0.25mg，每2h可再次给予0.25mg，总量不超过1.5mg）
术中突发预激综合征合并房颤时：1、可选用：普罗帕酮、普鲁卡因胺、伊布利物2、慎选：洋地黄、利多卡因、腺苷、维拉帕米、普萘洛尔；静脉使用胺碘酮是否会导致室颤还未有定论，但胺碘酮依旧慎用。
二、 室早：特点：1、频发室早为在1min内出现5次室早2、QRS波出现宽大畸形改变3、低钾血症可能会导致
术前评估要点：①是否存在器质性心脏病？；②心动是否出现过速或过缓；③出现室早的诱因或原因？
详细病史：— 有哪些症状— 24小时动态心电图观察室早的形态、数量、是否成对？— 超声心动图排除器质性改变— 是否有低钾血症、低镁血症？
对于心室率大于1w每24h，则应当分以下情况讨论：— 手术分级— 是否有结构性心脏病— 左室收缩功能是否低下
可以按以下流程进行判断① 是否存在结构性心脏病？如果不存在，则可以选择手术。② 存在结构性心脏病，如果左室收缩结构正常，即使24h内室早次数＞1w次，依旧可以选择进行手术治疗。③ 如果左室收缩功能低下，则应当先治疗室早。
术中麻醉管理原则：— 术前应当进行有创动脉压监测、中心静脉置管。— 体表粘贴体外除颤电极— 备好急救药物包括：去甲肾上腺素、艾司洛尔、利多卡因、肾上腺素、氯化钙等。— 尽可能选择区域局部阻滞或椎管内麻醉等方式。— 维持血压，避免血压出现大范围的波动— 勤查血气，尤其注意血钾值
术中处理方式：— 如果血流动力学没受到影响，则可以暂时不处理— 寻找与纠正诱因① 纠正电解质紊乱② 避免出现低血压，最好使用去甲肾上腺素③ 可适量使用山莨菪碱，适度提升血压
— 若发生非持续性室速则① 纠正诱因② 使用β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂用以控制心室率③ 使用胺碘酮/利多卡因等IB类药物维持窦律
— 若发生持续性室速则① 同步直流电复律：一线治疗② 普鲁卡因/氟卡尼（不合并严重心衰或急性心梗）③ 如果合并心功能不全/心肌缺血：则静脉使用胺碘酮（150mg稀释于5%葡萄糖溶液，10min静推，间隔10~15min追加150mg，3~4次不终止则进行电复律）或利多卡因（1~1.5mg/kg 2~3min静推，必要时5min后可重复1~2次，之后以0.015~0.03mg/kg/min静滴，1h内不超过300mg。）
— 若发生尖端扭转型室速① 如果血流动力学稳定，则可静脉推注硫酸镁2g，不终止，可重复给予。无效则静滴异丙肾上腺素或起搏器。② 如果恶化为室颤或血流动力学不稳定则紧急电除颤③ 如果发生长QT间期综合征患者发生尖端扭转型室速，则应当首选静脉β受体阻滞剂
— 若发生室颤/室扑① 心脏骤停：采用非同步电复律治疗。② 若常规治疗无效，则采用静脉/骨髓内使用胺碘酮（300mg稀释于%葡萄糖溶液快速推注）再次除颤。若无效可间隔10~15min内给予150mg胺碘酮静脉推注，并积极CPR。
三、传导阻滞特点：1、I度房室传导阻滞：PR间期延长，大于0.21s2、II度房室传导阻滞① I型：P波出现，PR不断间期延长，直到出现一个QRS波脱落② II型：PR间期恒定，部分P波后无QRS波出现3、III度房室传导阻滞：P波与QRS波无关，且房率一般高于室率。
术前评估要点：— 明确房室传导阻滞类型— 是否合并器质性心脏病？— 服用哪些抗心律失常药物？— 术前是否满足放置起搏器指证？① 一度/二度I型，若血流动力学稳定，则不予处理。② 二度II型/三度，则可先用异丙肾上腺素或阿托品处理，无效则应当放置临时心脏起搏器。③ 完全性右束支传导阻滞：一般不处理，若为器质性心脏病合并新发完右，则提示可能存在冠心病、充血性心衰，术前需要明确诊断，并予以积极治疗。④ 完全性左束支传导阻滞：通常提示严重高血压、冠心病、主动脉病变或心肌病的标志，术前需要明确诊断并积极治疗。
— 术前起搏器放置指证：① 病窦综合征、II度伴血流动力学障碍、III度房室传导阻滞② 完左合并I度③ 双束支、三分支传导阻滞时④ 特发性QT间期延长综合征：口服β受体阻滞剂后心动过缓诱发尖端扭转型室速或因心动过缓无法耐受者。
术中麻醉管理原则：— 备好阿托品、山莨菪碱、异丙肾上腺素、多巴胺等急救药物。— 未放置起搏器者，术中阿托品可能没有效果，则应当小剂量异丙肾上腺素开始，防止心率骤增与血压下降。— 注意防止加重心动过缓/传导阻滞的药物。如瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪啶等。— 全程应当有有创动脉压监测。— 应当放置中心静脉置管，且注意深度，一定禁止触碰右房壁。— 慎用可能加重传导阻滞的药物，如琥珀胆碱、新斯的明等。— 维持循环稳定，维持内环境稳定。— 在置入起搏器手术中以下情况会增加手术风险：① 脐部以上手术② 单极电刀③ 电刀放电时间长
指导老师点评：
首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心张晶主治医师，为我们带来《重症心律失常患者非心脏手术麻醉管理+病例》的精彩课程，为临床麻醉医生很好提供此类患者的麻醉管理，值得我们学习。重症心律失常患者非心脏手术麻醉管理应考虑1.重视术前访视，除了解患者重要器官功能及手术方式，重点评估重症心律失常患者是否存在冠脉或(及）瓣膜病变、心脏收缩或舒张功能障碍以及机体血流动力学影响程度等。如果围术期易引起患者心功能衰竭甚至心跳骤停，则应进行多学科会诊，制定防治方案，必要时先行严重心律失常或（和）心功能不全治疗，推迟手术，减少或避免术中发生致死性危机事件。2.引起心律失常的原因较多，术前尽可能改善或纠正，入手术室后，必要时麻醉医生也可通过中心静脉放置临时起搏器，或术前在患者体表贴体外除颤电极以备用。重症心律失常患者入手术室后常规建立有创血压监测，备好防治心律失常及血管活性药物，术中严密关注患者心律及有效循环情况，及时处理心律失常和低血压，一旦发生心跳骤停，立即行心肺复苏。3.重症心律失常患者术前已放置起搏器，入手术室前必须确认起搏器运作状态正常，术中注意避免使用干扰起搏器工作的手术器械和手术操作。4.备好除颤仪，术中发生危机事件，在寻找原因的同时重点确保患者维持足够的有效循环血容量、冠脉血流和心脏泵血功能，避免发生致死性的心律失常，降低此类患者围术期的风险。术毕根据术中和患者恢复情况，决定是否送重症监护病房进一步观察。
指导老师简介：
周树勤，医学博士，博士后，主任医师，硕士研究生导师，现任广东省中西医结合麻醉学分会委员，广东医学会麻醉学分会困难气道管理学组组员，广东省医师协会麻醉科医师分会青年组组员，广东省疼痛学会临床基础转化学组组员，广东省科技厅项目评审专家，广东省麻醉科专业住院医师规范化培训临床实践能力结业考核考官、广东省执业医师实践技能考试考官。主持国家及省部级基金等6项，发表SCI及核心期刊文章10余篇。研究方向主要为器官衰竭防治(重点关注肝衰竭和肺纤维化防治等)，类器官和器官芯片构建及应用等。《珠江视界》，关注专业，追求卓越，与世界同行！
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