汪红教授 | POCUS专题讲座
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-19 01:00 编辑汪红医生主讲，张扬医生,陆晓薇医生整理
本期讲课内容包括以下超声检查：-FAST， -血管 IVC（下腔静脉）/Aorta（主动脉） -Gastric 胃-Airway 气道
FAST
FAST 的全称是 Focused Assessment with Sonography for Trauma，历史由来已久，在上世纪90年代初在日本和德国首先应用， 1999 年在International Consensus Conference 上定名为 FAST。该超声包括四个窗口：剑突下，右上腹，左上腹和耻骨上。随后 又有 eFAST，其增加了四个肺部超声窗口（图 1）。图1
FAST超声探头（图2）选择: 推荐凸型 (Convex/Curvelinear) 或者心脏矩阵探头 (Phased Array), 要求2-6MHz，这样可以达到探测深度的要求。Linear 探头探测深度浅， 不适于做FAST检查。
图2
右上腹超声点选择剑突下水平与腋中线交点，标记点朝向11点钟方向。可以较为容易定位膈肌，以膈肌分界。左方为肺，右方为肝脏（图3）。左上腹选择剑突下水平与腋中线交点，标记点朝向1 点钟方向。类似于右上腹，以膈肌分界，左方为肺，右方为脾脏（图4）。
图3
图4 在看FAST的过程中同时也可看胸腔，可发现创伤患者是否有胸腹腔积血，超声图像上如果在胸腔位置看到锥体，一般就是胸腔积液或者肺炎（图5黄星标记）。
图5
肝肾间隙称为 Morrison's Pouch，是右上腹最低点，能最敏感地发现右上腹积液的地方。同样，左上腹脾肾间隙为最低点，易于发现积液。FAST的目的是为了检测腹腔内是否有积液，当排除了患者存在的疾病，比如肝硬化造成的积液，那么对于创伤或者术后的患者，很有可能是腹腔存在出血，出血积液位置可能在肝肾间隙、脾肾间隙，也可以在肝脏或脾脏上方（图6）
汪教授分享了5年前她的病例（图6），一名 19岁男性患者左上腹疼痛，无创伤史，FAST 观测到脾脏周围有积液，追问病史有ITP、脾增大，怀疑脾破裂，紧急开腹手术行脾切除。FAST对于闭合型腹部创伤的敏感度为85%，特异度 96%，贯穿伤的特异度为 94-100%，但有部分研究指出其敏感度数据较差，仅为 28.1%，主要是与出血量有关。需要指出的是，当出血后形成血栓，FAST可出现假阴性。图6
图7为汪教授发表于2018 年 Anesthesiology 杂志的案例（图7）。一名腹腔镜结肠部分切除术后的患者，在复苏室心动过速，FAST显示肝肾 间隙有积液，左上腹整个脾脏周围有大量积液形成了“floating sign”，紧急开腹探查发现肝脏有挫裂伤造成腹腔出血。
图7
耻骨上超声：探头对着盆腔，可横向和矢状位检查（图8）。男女的解剖结构需要熟知，女性从前往后分别为膀胱、子宫和直肠。子宫和直肠之间称为Cul de Sac或者Pouch of Douglas（图9a，10a），是积液最容易观察到的位置。男性从前往后为膀胱、前列腺和直肠。膀胱和前列腺/直肠之间称为 Retrovesical Space（膀胱后间隙）(图9b, 10b)。该位置最易观察积液。POCUS 认证需要考生能指认出前列腺、子宫和直肠（图 11）。耻骨上检查还可以观测术后尿储留（膀胱直径大于9.7厘米）和不确定的导尿管置入，通过膀胱内是否可观测到导尿管气囊扩张来确定位置（图12）。
图8
图9a 图9b
图10a 图10b
图11
图12
增加FAST敏感性的方法可以通过改变体位，比如头低脚高侧卧位可看上腹，头高脚低平躺看盆腔。如果观测到腹腔积液(图13，14)，是否需要手术探查，取决于患者病史、血液动力学是否稳定和出血量，辅助可用汪教授推荐的Free Fluid Score评分（图4来决定。Free Fluid Score包括最大积液位置的直径厘米+ 积液位置的数量，如果数字相加大于3，有87%的概率是需要手术探查（与15）。
图13
图14
图15
血管（IVC）下腔静脉、Aorta主动脉超声
下腔静脉检查时，患者可呈双膝屈膝，呼气位（图16）。超声探头置于腹中部，剑突下，可通过左 右摇动超声的位置，来观测和区分下腔静脉和主动脉。在凸型探头矢状面（sagittal plane）图像里，下腔静脉通入右心房，可观 测静脉侧支（肝静脉）（图17，18），同时在患者自主呼吸时，吸气后下腔静脉会有塌陷。当探头横向，标记点指向9点钟方向，图像里可看到呈椭圆形的下腔静脉在病人右面，搏动的主 动脉在病人左面（图19）。下腔静脉大小与血容量有相关性，通过其直径和自主呼吸时吸气塌陷比例，可对应中心静脉的压力值范围。在正压通气时，患者如果血容量正常，吸气时下腔静脉直径不会改变，但低容量时，下腔静脉直径会扩张。通过计算下腔静脉的塌陷和扩张指数，可判断患者血压不稳时，是否有容量 不足或对静脉补液是否有反应（图19，20，21）。
图16
图17
图18
图19
图20
图21
汪教授还介绍了在腹卧位时，可以使用矩阵探头，在右上腹位置测量下腔静脉（图22）。她分享了 多年前的一个病例，一名患者妇科手术后，血液动力学不稳，FAST阴性（出血后形成血块），但下腔静脉塌陷（有 Kissing sign）（图23），血红蛋白骤减为3克，紧急探查发现子宫动脉出血。
图22
图23
腹主动脉的超声检查（POCUS认证未要求），操作容易，将探头置于下腔静脉位置，朝向左面可帮助麻醉医师在围手术期观察腹主动脉支架的位置和是否有内漏（图24，25，26，27）。
图24
图25
图26
图27
胃超声
胃超声的应用日趋流行，将探头放置于下腔静脉偏左的位置，探测的结构准确说是胃窦，要有仰卧位（图28a）和右侧卧位 (图 28b)两个体位的同时评估。先用超声定位肝脏，顺着朝病人左侧移动，可在肝左叶下方找到胃窦。为了保证有足够的探测深度，要求同时观测到主动脉（图29）。空腹时胃窦有典型特征，黏膜周围有空气附着，形成环状边缘（Ring）（图30a），而喝水后，环状边缘消失（图30b）。此方法可用于判断患者的误吸风险。在患者右侧卧位，通过超声测量胃窦面积，若小于10平方厘米（小于1.5 cc/kg），误吸风险小。若超声无法测量面积，结合腹卧位/右侧 卧位是否可观测到液体，来区分误吸风险。看到液体则是高风险。具体可参见 gastricultrasound.org 的评分标准(图31a, 31b)。图28a
图28b
图29
图30a
图30b
图31a
图31b
气道超声
气道超声, 虽然 POCUS 认证没有要求，但对于临床很有帮助。探头选择推荐矩阵探头或者凸型探头，放置位置在胸骨上（图 32）。目前主要用于以下几个方面：确认插管位置（图 33a & 33b）、环甲膜位置、困难气道的预测和气道 神经阻滞。
图32
图33a气囊未打开
图33b气囊打开
在2016年《麻醉学》杂志发表关于插管深度（气管vs支气管）的研究发现，超声观测插管气囊推动气管软骨扩张，同时双肺胸膜有滑动征，证明插管位置准确的敏感度和特异度为93%和96%，而通过听诊器判断气管位置的敏感度和特异度仅为66%和59%（图34）。在插管后无二氧化碳呼出，超声若显示双气道征，提示插管入食道内（图35）。
图34
图35
环甲膜的定位可以通过横状位和矢状位来观测，ASA困难气道Workshop推荐横状位TACA Approach，分别为Thyroid cartilage、Airline（即环甲膜）、Cricoid cartilage、Airline，矢状位从下往上依次确定气管软骨“string of pearls”、凸起的环状软骨、凹陷的环甲膜和再次凸起的甲状软骨（图36a，36b）。
图36a
图36b
汪教授最后介绍了气道超声的研究热点包括测量皮肤到气道各个结构的距离来预测困难气道(图37)，以及超声引导下的喉上神经的阻滞（图38a，38b）。
图37
图38a
图38b
在接下来的讲座时间里，汪教授回答了诸多关于POCUS的相关问题，包括儿童FAST现状，具体解析了主动脉支架的内漏，着重讲解了胃超声的应用和未来的研究方向。大家就误吸的规避和救治也展开了激烈讨论，汪教授还介绍了各类超声仪器的优势。最后她鼓励大家尽早收集自己的超声病例和图像，积极参加POCUS的认证。
本文出自：CASA Bulletin of Anesthesiology 2023年第三期 授权刊发
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