综述 | 衰弱对老年患者手术后认知功能影响的研究进展
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-22 19:28 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者王华鹏,杨建军,等
衰弱对老年患者手术后认知功能影响的研究进展
王华鹏1 叶皓天1 纪木火2 杨建军11郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部2南京医科大学第二附属医院麻醉科通信作者：杨建军Email: [email protected]基金项目：国家自然科学基金（81971020）
【摘要】衰弱是身体机能、认知、心理衰退的一种多维综合征。衰弱可增加机体对应激的易损性，并导致患者术后并发症增加、住院时间延长、甚至死亡率上升。随着人口老龄化进程不断加快，越来越多的老年患者需接受手术治疗，而该类患者手术后容易发生认知功能障碍。衰弱是老年患者常见的合并状态，但衰弱对老年患者手术后认知功能的影响尚未完全明确。本文就衰弱与老年患者术后谵妄、术后认知功能障碍及术后认知功能改善相关研究做出综述，为临床开展衰弱与术后认知研究提供参考。
【关键词】老年；衰弱；术后认知功能；术后谵妄；术后认知功能障碍
衰弱的概念最初来源于老年医学，用于描述老年群体各项生理储备功能下降的状态。近年来，人口老龄化速度不断加快，预计到2050年，世界60岁以上人口比例将达到21.8%［1］，接受手术治疗的老年患者数量也在快速增加。英国60岁以上老年人手术比例从1999年的36.1%上升至2015年的47.6% ［2］。认知功能受损是老年患者最常见的术后并发症之一，但衰弱与老年患者手术后认知功能的关系尚未完全明确。因此探究衰弱对老年群体手术后认知功能的影响，可为改善预后提供参考。
衰弱概述
概念衰弱（也可译为虚弱）最初于1979年由Vaupel等［3］提出，可用于解释相同年龄人群死亡风险的异质性。衰弱在早期重点关注身体机能的退化，近年来还考虑到认知、心理、社会适应等多方面障碍。2013年Clegg等［4］重新定义了衰弱，认为衰弱是机体应激能力减退，并导致稳态失衡的一种状态。
流行病学衰弱比例随年龄的增加而增加。2019年的一项Meta分析［5］表明，在国内社区65～74岁老年人群中衰弱比例为6%，75～84岁为15%，而85岁以上人群中达到25%。在医疗机构中衰弱比例更高，如行非心脏手术的老年患者衰弱比例可高达33%［6］。
评估方法 目前关于衰弱评估尚缺乏金标准，评估方法主要基于以下三种衰弱模型构建：生理表型模型、累计缺陷模型和混合模型（表1）。2001年由Fried等［7］首次提出的衰弱表型量表（frailty phenotype， FP）是生理表型模型中最具代表性的评估方法，包含以下5项：无意间体重减轻、自觉疲惫、握力减退、行走速度减慢和体力活动减少；具有3项及以上定义为衰弱状态；1～2项为衰弱前状态；0项为健康状态［7］。在累计缺陷模型中，最具代表性的评估方法是衰弱指数（frailty index， FI），涉及共病、认知障碍和残疾等70个条目，条目评分相加除以实际条目数即为FI［8］。混合模型是将生理表型模型和累计缺陷模型相结合，如衰弱筛查量表（FRAIL scale， FS）评估疲劳、阻力、移动、疾病和体重变化5个条目［9］。其与FP量表比较，在中国人群衰弱评估中有着更高的敏感性（86.96% vs 54%）和特异性（85.64% vs 73%）［9］。评估方法内容特点生理表型模型FP包括体重减轻、疲惫、握力减退、行走速度减慢、体力活动减少5项特征简单易行，实用性强。但只关注了躯体功能，未考虑疾病及神经精神状态累计缺陷模型FI涵盖了疾病状态、情绪、认知、生活能力、营养等70项条目评估全面，但耗费时间多，实用性不强混合模型FS包括疲劳、阻力、移动、疾病和体重变化5项条目混合了生理表型模型和累计缺陷模型，简单实用，但未考虑神经精神状态CFS通过评估躯体功能、生活能力、疾病、认知、精神状态等内容，将衰弱分为9个等级评估方式通过生动的图画和精炼的文字展现，便于评估者找到对应衰弱分级，但评估主观性较强其他方法CT测量腰肌面积通过CT测量腰肌面积以量化肌少症来评估衰弱简单实用，但术前腰部CT并非常规检查，且只关注肌少症这一衰弱特征超声测量股四头肌厚度通过超声测量股四头肌厚度以量化肌少症来评估衰弱简单实用且易行，但只关注肌少症这一衰弱特征Rockwood等［8］提出的临床衰弱量表（clinical frailty scale， CFS）借助生动的图画和精炼的文字描述来评估患者身体功能和认知损害，并将衰弱主观分为9个等级。已报道的埃德蒙顿衰弱量表（the reported Edmonton frail scale， REFS）可供非专业人士快速评估筛查［10］。此外，尚有其他一些评估方法，如利用影像学资料测定肌肉参数来评估衰弱，Balsam［11］和Canales等［12］分别通过计算机断层扫描腰肌面积和超声测量股四头肌厚度以量化肌少症来评估衰弱。不同衰弱评估方法侧重点不尽相同，目前对于最优方法尚未达成共识［13］。
衰弱与老年患者手术后认知功能
衰弱是术后并发症增多、死亡率增高的危险因素［14-15］。近年来，关注衰弱对老年患者手术后认知功能影响的研究逐渐增多（表2）。手术后认知功能改变主要包括术后谵妄（postoperative delirium， POD）、术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction， POCD）及术后认知功能改善（postoperative cognitive improvement， POCI）等。
衰弱和认知功能受损是患者术前常见的合并状态，两者既伴随又相互影响［21］。衰弱状态患者术前可伴随并加剧认知损伤，同时认知损伤的存在也可加重患者术前衰弱程度。两者共存时可使患者出现更高的手术风险及术后生活质量下降、残疾甚至死亡率增加等不良结局［22］。鉴于衰弱和认知功能受损关系密切，2013年国际上就“认知衰弱”这个概念达成共识，将其定义为躯体衰弱伴认知功能障碍，并排除阿尔茨海默病和其他类型痴呆［23］。在住院患者中，术前认知衰弱明显增加POD和术后认知功能下降的风险［24-25］。
衰弱与老年患者POD POD是老年患者最常见的术后并发症之一，指患者在外科手术后1周内发生的急性全脑认知功能紊乱，表现为注意力、定向力、思维和意识障碍［26-28］。在大型择期手术中发生率可达15%～25%，而在心脏手术、腹部大手术等高危手术类型中可高达50%［26-28］。
衰弱明显增加老年患者POD的发生率。Esmaeeli等［17］研究表明，衰弱增加了老年骨科创伤患者发生POD的风险。FS量表评分为0分时POD的发生率为5%，之后每增加1分，患者发生POD的几率是原先得分的1.33倍［17］。Leung等［6］通过二次分析老年非心脏手术患者63例，表明衰弱是发生POD的独立危险因素，而传统的POD危险因素如高龄、功能依赖等可能是混杂因素。Mahanna-Gabrielli等［18］研究纳入了老年患者非心脏手术167例，结果表明衰弱状态和衰弱前状态患者发生POD的几率是非衰弱状态的2.7倍（97.5%CI 1.0～7.3）。而另一项探究老年心脏手术患者术后认知功能的研究［20］中表明，与非衰弱状态比较，衰弱状态或衰弱前状态患者术后发生POD的风险均明显升高，并且FP量表中疲惫这一项是POD的主要影响因素，控制混杂因素后，量表中疲惫项为阳性组POD的发生率远高于阴性组（55% vs 36%）。同时也发现衰弱前状态和衰弱状态患者POD发生率相同，衰弱前状态患者临床症状不明显，术前重点筛查衰弱人群的同时也要关注衰弱前状态这类潜在高危人群［20］。
尽管不同研究采用了不同的衰弱评估方法，但都表明衰弱是老年患者发生POD的独立危险因素。
衰弱与老年患者POCD POCD是老年患者手术麻醉后常见的并发症，主要表现为学习、记忆、思维、定向、注意力等多个认知领域受损，常在手术1周后出现，持续时间不等［29］。
衰弱状态老年患者也更容易发生POCD。Evered等［10］回顾性分析了300例行全髋关节置换术的老年患者，结果表明REFS评分越高，患者术后12个月发生POCD的风险越高，且衰弱评分与重度神经认知障碍有关。另一项成组设计的病例对照研究［19］将衰弱作为主要的分组因素，使用Z评分法评估老年非心脏手术患者术后1个月POCD的发生率，得出衰弱是患者发生POCD独立危险因素的结论。Rothrock等［30］纳入了接受择期脊柱手术的100例老年患者，结果表明术后3个月时衰弱状态患者只有50%认知功能恢复到基线水平，而衰弱前状态和非衰弱状态患者恢复到基线的比例达到了60.7%和69.2%。Chu等［16］关注了老年肾移植患者的认知功能，使用改良版MMSE量表评估665例患者的术后认知水平，结果表明衰弱与老年患者移植术后1—4年间认知功能下降相关。但在一项样本量为150例的老年非心脏手术研究［18］中得出了不同结论，表明衰弱状态或衰弱前状态患者与非衰弱状态比较，术后3个月发生POCD的几率均无明显差异。
掩盖衰弱使老年患者发生POCD风险增高的可能因素有以下几点：一是衰弱评估方法的不一致，例如FP量表突出生理功能，FS量表包含FP量表欠缺的累计缺陷内容，而CFS量表则考虑到前两者缺失的神经精神状态；二是部分研究缺少术前基线认知水平的评定，不能排除术前认知水平对术后认知结局的影响，同时关于POCD的定义和判定时点不同，国际术后认知功能障碍研究小组（international study of postoperative cognitive dysfunctuin， ISPOCD）推荐在神经心理学测试后使用“Z评分法”定义POCD，也有研究使用简易精神状态检查量表（mini-mentalstate examination， MMSE）这一评估方法，但因MMSE量表具有封顶效应和学习效应，因此后者仅适用于术前筛查而非作为一种诊断工具。POCD的发生率与术后时点的选择密切相关，如心脏术后数周内患者发生POCD的概率为30%～65%，而3～6个月后为10%～40%［31］。这一现象表明随着时间的推移，更多患者的术后认知功能得到恢复。
衰弱与老年患者POCI POCI的患者相对较少，报道老年衰弱患者POCI的研究更少。POCI多发生于重要器官功能恢复后的早期阶段。例如，肾移植术后3个月衰弱与非衰弱状态老年患者均出现POCI，但衰弱状态患者POCI程度更高。可能原因为衰弱状态患者的认知基线水平较非衰弱状态低，可改善空间较大，其次衰弱状态患者对肾功能的恢复更为敏感，认知水平提升更快［16］。
POCI是老年衰弱患者围术期干预的重要目标之一。在术前对衰弱患者进行营养干预治疗，根据个体特征补充适量蛋白质，并进行适度体育锻炼，被证实可以改善衰弱症状［32］。除此之外，对衰弱患者进行认知康复治疗，改善其基线认知水平，以预防术后认知功能的下降。
小 结
衰弱可加剧老年患者术后认知功能的变化。其中衰弱与POD的关系更为明确，即衰弱是老年患者发生POD的独立危险因素。衰弱更容易出现POCD，但因衰弱及认知评估方法、结局指标选择的时点和研究设计不同，少数研究得出两者无关的结论。POCI多发生于重要器官功能恢复后的早期阶段，衰弱与POCI程度较高相关。未来应针对不同手术类型，进行大样本、长时间随访研究确定衰弱与老年患者POCD的关系。同时于术前针对老年患者进行衰弱与认知功能评估，筛选高危人群，并采取运动干预、认知心理治疗、营养支持等方式改善老年患者衰弱状态，以期改善术后认知功能。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2023.07.016排版发布 | 程孟微责任编辑 | 张 伟内容审核 | 万 茹
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