临床麻醉 | 复习哮喘患者围术期管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-22 20:16 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕 李丹
01概述
定义支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状，多在夜间和(或)凌晨发生，伴有广泛而多变的气流阻塞，可自行或通过治疗逆转。
特点哮喘发作的反复性；气道狭窄的可逆性；哮鸣音的弥漫性；呼吸困难为呼气性。
流行病学特征中国哮喘发生率1%，儿童发生率3%，哮喘患者围手术期发生支气管痉挛，国内的发生率为10%左右，国外的发生率约1.7%。均较非哮喘患者发生率高。
相关药物缓解类药物
[*]短效β2受体激动剂 (SABA)：沙丁胺醇、特布他林；
[*]短效抗胆碱能药物 ( SAMA)：异丙托溴铵；
[*]全身性激素；
控制类药物
[*]吸入性糖皮质激素 (ICS)：布地奈德、氟替卡松；
[*]ICS/长效β2受体激动剂 (ICS/LABA）：沙美特罗/氟替卡松、布地奈德/福莫特罗；
[*]全身性激素：泼尼松等；
[*]白三烯调节剂：孟鲁司特；
[*]缓释茶碱；
[*]抗IgE单克隆抗体；
围术期风险
[*]哮喘发作：支气管痉挛、喉痉挛；
[*]长期吸入大量β受体激动剂，导致电解质失衡(低血钾，高血糖)；
[*]长期大量吸入或口服激素导致肾上腺皮质功能受抑制，围术期相对皮质功能不全；
手术期间支气管痉挛诱因患者自身情况
[*]哮喘未得到良好控制；
[*]症状未充分控制、近期出现中重度急性发作、非嗜酸粒细胞表型哮喘；
[*]吸烟；
[*]伴有急性上呼吸道感染、天气变化、过敏原刺激、剧烈运动、空气污染及食物因素等；
[*]既往有心肺合并症；
手术刺激
[*]迷走神经分布较密集部位的手术，可引起反射性气道痉挛；
[*]引起围手术期支气管痉挛的危险性依次：脑部＞胸部＞上腹部＞下腹部＞其他部位手术；
麻醉因素
[*]导管位置偏深（刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱使支气管痉挛，为主要诱发因素）；
[*]浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰等刺激气管黏膜；
[*]硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高；
药物因素
[*]阿曲库铵、米库氯铵、琥珀胆碱：组胺释放；
[*]吗啡、杜冷丁：组胺释放；
[*]新斯的明：乙酰胆碱增加，气道平滑肌痉挛；
[*]硫喷妥钠：抑制交感抑制，兴奋副交感神经；
02麻醉管理
术前评估2018 GINA指南推荐所有哮喘患者择期手术应在达到良好哮喘控制后进行，故评估应至少在术前1周进行。
[*]病史采集重视哮喘患者目前的症状控制评分，对于无症状的哮喘患者，尤需详细了解其既往过敏史、哮喘发作频率、最近一次发作时间、既往住院次数；近期有无上呼吸道感染（如有则应延期手术4~6周）；有无因急性发作需行气管插管及机械通气的病史、麻醉史及药物过敏史。
[*]体格检查应重点关注有无支气管痉挛，全身未控制感染，慢性肺部疾病及右心衰竭等相关体征。
[*]肺功能检查有助于发现哮喘患者的肺功能损害程度并就严重程度评估；动脉血气分析、心电图以及胸部影像学对评估亦十分重要；过敏因素的评估也较为关键，因伴有IgE介导的过敏反应的患者在全身麻醉期间出现的支气管痉挛更严重。
[*]合并症评估，合并慢性鼻-鼻窦炎可诱发和加重围手术期哮喘急性发作，此外其他合并症如胃食管反流等均需引起重视。
需紧急手术的哮喘患者由于缺乏足够的时间进行哮喘控制程度的评估和治疗方案的调整，应术前预防给予全身激素治疗，可使用氢化可的松（100~200mg，1次/8h）静脉注射，直至术后病情平稳且无呼吸道症状。
其他术前准备：未戒烟患者戒烟、术前肺功能锻炼、物理治疗充分排痰、减轻焦虑等。
麻醉选择
[*]局麻为哮喘患者首选的麻醉方法。
[*]硬膜外低位(平面低于T6)：可减少围术期吸道并发症。
[*]硬膜外高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞T1-5交感神经，使副交感神经相对占优势，可能诱发支气管痉挛。
[*]全麻：诱导期支气管痉挛发生率高；若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛；有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应性，更适合哮喘病人的麻醉。
麻醉前用药
[*]减轻焦虑：咪达唑仑、右美托咪定；
[*]抑制腺体分泌：格隆溴按；但阿托品，东莨菪碱可能诱发支气管痉挛；
[*]病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素(沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂)随身带入手术室，在诱导前常规吸入，未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次SABA2-4掀。
静脉麻醉药物
[*]丙泊酚：气道保护作（抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌）;
[*]氯.胺.酮：气道保护作用显著（增加内源性儿茶酚胺，兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平滑肌）但禁用于有肺动脉高压者；
[*]利多卡因：预防支气管痉挛（直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性）可诱导前静脉注射可1-2mg/kg；
[*]依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能不稳定患者；
吸入麻醉药
[*]直接作用于气道，直接扩张气道平滑肌的作用（抑制电压依赖性钙通道，降低肌浆网钙池中钙浓度抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化促进气管平滑肌超极化）；
[*]有研究显示，七氟烷（1.1MAC）支气管扩张作用最强；
肌松药
[*]极少或无组胺释放：泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵；
[*]组胺释放：阿曲库铵、米库氯铵、琥珀胆碱；
镇痛药
[*]瑞芬太尼：无组胺释放；
[*]舒芬太尼：无组胺释放；
[*]吗啡：释放组胺，致支气管收缩；
[*]芬太尼：无组胺释放，但肌强直作用可致呼吸阻力增加；
03临床表现及处理
临床表现
[*]SpO2、ETCO2下降（充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降），波形改变，PaCO2升高；
[*]气道阻力增加，峰压升高；
[*]听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失(沉默肺、寂静肺)；
处理
[*]消除刺激因素；
[*]加深麻醉，但对严重支气管痉挛，不是完全有效；
[*]术中治疗的关键是吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇200～400μg）；
[*]茶碱类药物（氨茶碱5mg/kg）或糖皮质激素（氢化可的松1~2mg/kg）亦有一定应用价值；
[*]纠正缺氧和二氧化碳蓄积，选择合适的通气模式和通气参数，必要时可手控通气，以克服气道阻力所致的通气不足。
术中药物治疗
选择性短效β2受体激动剂，首选沙丁胺醇 （舒喘灵) 气雾剂应用最广，每掀约100ug，一般用量为2掀，吸入后5-6min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h。经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到达气道的剂量不足10%，所以需要5~10掀。少有 β1受体兴奋心血管反应。
激素的应用
琥珀酰氢化可的松1~2mg/kg或甲强龙40mg ivgtt；
黄漂吟类
[*]氨茶碱
负荷量：4mg/kg；15min维持量：0.3-0.9mg/kg/h (0.25-0.5g加入5%葡萄糖静滴 ；极量1g/天)。但氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐。
[*]喘定: 0.25-0.75g静滴，一日总量<2g，作用强度为安茶碱1/10 ，副作用小，适合老年人及儿童使用。
其他
[*]肾上腺素：年龄>40岁慎用，增加心血管疾病风险
气管内给药；
静脉注射：首量2-5ug/kg(0.1-0.2mg)，继之将1mg稀释至250ml以1-4ug/min静滴；
皮下注射：1:1000溶液0.3-0.5ml，每20min 1次，用3次；
[*]异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药
两药物产生支气管扩张的β2作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1作用，导致快速性心律失常。
术后管理应积极预防支气管痉挛：
[*]深麻醉下气道反射恢复前吸净口腔、拔管；
[*]深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，清醒后拔管；
深麻醉拔管注意避免呼抑制：
[*]拮抗药新斯的明易诱发支气管痉挛，如确需拮抗，需和阿托品合用；
[*]提供良好术后镇痛。但不宜使用NSAIDs药物，如凯纷，有导致支气管收缩的可能；
05总结
[*]围手术期的哮喘患者需在术前充分进行评估；
[*]针对既往控制状况、疾病严重程度制定围手术期术前预防策略；
[*]避免有可能诱发支气管痉挛的诱发因素合理；
[*]选择适合的麻醉方式及辅助治疗药物；
[*]维持适宜的麻醉深度；
[*]及时预判潜在风险进行积极的支气管舒张及抗炎治疗；
[*]同时在术后注重气道管理，合理掌握拔管时机；
编辑：侍志斌审核：申 磊
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非常感谢分享，课内正好组织一个关于哮喘病人麻醉的病例讨论。 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛；
那插管前，咽喉部喷入局麻药，效果如何呢？ ktxmz 发表于 2023-8-24 19:25
那插管前，咽喉部喷入局麻药，效果如何呢？
局麻药有一定的作用，但插管前吸入抗哮喘药物更好
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