围术期抗血栓药物应用
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-22 20:29 编辑01抗血栓药物分类
抗血栓药物是指用于预防血栓形成和治疗已形成血栓的药物。根据作用不同可分成3类：
[*]抗凝药物：抑制凝血过程；
[*]抗血小板药物：抑制血小板聚集；
[*]纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解；
02抗凝药物
1.维生素K拮抗剂（VKA）
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过γ-羧化后才具有生物活性，抗凝蛋白C和S同样需要经过羧化才具有活性，这两个过程均需要维生素K的参与。VKA通过抑制维生素K还原酶，间接阻断上述凝血因子及抗凝蛋白C、S在肝脏的合成，从而起到抗凝作用。
华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；
[*]华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这其易发生药物与药物间的相互作用；
[*]临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0~3.0之间；
[*]服用华法林后12~18h起效，36~48h达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2~5d，多次给药则可持续4~5d；
[*]作为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5~7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5~7d后才能判断。
2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：
包括直接凝血酶抑制剂和直接Ⅹa因子抑制剂。其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
[*]直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、比伐卢定、达比加群酯）：主要通过直接、可逆地结合凝血酶的活性部位而抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原被激活形成纤维蛋白，从而阻断凝血级联反应的最后步骤及血栓形成。
[*]直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）：通过抑制Ⅹa因子、阻止凝血酶原转变为凝血酶而发挥抗凝作用，同时抑制内源性和外源性凝血途径，继而阻断纤维蛋白的形成，最终抑制血栓的形成及扩大。
3.间接凝血酶抑制剂（肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠）：
通过结合并激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子主要是Ⅹa和Ⅱa因子活性，从而发挥抗凝作用。在结合并激活这些抗凝血酶复合物后，能以原型自由解离，并继续与其他抗凝血酶结合发挥抗凝作用。常见药物包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸钠。
[*]UFH由于还能和血浆蛋白、内皮细胞、巨噬细胞结合，因而个体差异大，需要频繁监测和滴定给药，半衰期2h左右。
[*]LMWH可以可靠地基于体重给药，除了一些特殊患者（老年患者、孕妇、肾功能不全患者），无需频繁监测，半衰期6~8h，目前主要用于长效抗凝药物的停药后桥接治疗。常用LMWH包括依诺肝素、达肝素、亭扎肝素等。
03抗血小板药物 1.环氧合酶抑制剂（阿司匹林）
阿司匹林对COX1和COX2的抑制作用持久，可持续整个血小板的寿命周期，约7~10d。其有效且不可逆的作用特点，使其成为缺血性脑卒中和心肌梗死的二级预防用药。
2. P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛）P2Y12受体位于血小板表面，通过结合二磷酸腺苷（ADP）促使血小板聚集而发挥凝血作用。大多数抗血小板药物的研制都是以结合这些血小板表面的受体为靶目标，减缓血小板的激活。这类药物不可逆或可逆地抑制血小板ADP受体，从而抑制活化血小板释放ADP诱导的血小板聚集。
[*]氯吡格雷和普拉格雷属于前体药物，通过肝脏代谢后激活。由于其结合的不可逆性，暴露于此类药物的血小板凝血活性在剩余寿命周期都受到影响，因而血小板功能的恢复速率同血小板的更新速度一致，通常需要7~10d。
[*]替格瑞洛的抑制作用具有可逆性，停药后抗血小板效应在3~5d消失。坎格瑞洛可逆性抑制P2Y12受体且在血浆中可快速被酶代谢，可通过静脉进行给药，在停止输注的1h内血小板功能可恢复到正常水平；此药代动力学特性使其成为围手术期停用长效抗血小板药物后可选的桥接治疗药物。
3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa是血小板表面的受体，主要介导纤维蛋白原、血管性血友病因子和玻璃粘连蛋白与血小板的结合，从而使血小板发生交联，引起血小板聚集。阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽可目标性阻断这一过程。替罗非班、依替巴肽作用时间较短，其血小板抑制作用在给药后可持续2~4h。阿昔单抗作用持续时间较长，对于无其他高危出血风险的患者需在术前48h停药。
04纤溶药物
纤溶药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，从而降解血栓的主要成分纤维蛋白，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。目前根据药物发现的时间和药物特点，纤溶药物主要分为3类：
1.第一代纤溶药物（尿激酶、链激酶）
这类药物不具有纤维蛋白特异性，可出现全身纤溶激活状态，增加出血风险。尿激酶无抗原性和过敏反应，链激酶具有一定抗原性，部分患者输注链激酶时出现过敏反应。临床应用上具有一定局限性。
2.第二代纤溶药物[组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）、重组人尿激酶原（rhPro-UK）]
[*]t-PA对纤维蛋白具有特异性亲和力，故可选择性激活血凝块中的纤溶酶原，具有较强的局部溶栓作用，同时不引起全身纤溶激活状态。
[*]scu-PA同时具有酶原和酶的双重性，其诱导的溶栓同样具有相对血栓的专一性。二者无抗原性，过敏反应较少。
[*]rhPro-UK具有溶栓作用强、出血风险小、再通率高等优点，目前较多应用于急性ST段抬高型心肌梗死的紧急溶栓治疗。
3.第三代纤溶药物（替奈普酶、瑞替普酶）
替奈普酶对纤维蛋白特异性较t-PA强，拮抗纤溶酶原激活抑制剂-1（PAI-1）的能力较t-PA强。瑞替普酶是目前国内临床用的重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，血管开通率高，临床应用方便。
内容摘自：中国心胸血管麻醉学会非心脏麻醉分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国心血管健康联盟. 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识. 中华医学杂志，2020，100(39):3058-3074.
编辑：王璐瑶审核：申 磊出处：麻醉课堂公众号
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