常见抗血栓药物的停药及桥接策略
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-27 22:58 编辑抗血栓药物停药及恢复用药时机在评估完患者的血栓栓塞风险以及围手术期出血风险后，决定是否需要停用抗血栓药物（比如低栓塞风险、高围手术期出血风险患者需术前停用抗血栓药物）。药物的半衰期决定术前停药时机，药物的起效时间决定术后恢复使用药物的时机。
桥接可以作为应用长效抗血栓药物患者接受有创操作前的一个替代治疗，其目的是增强抗血栓药物的可控性，在减小高危患者围手术期血栓栓塞风险的同时，尽量最小化大手术后的出血风险。不同类型抗血栓药物围手术期桥接获益不尽相同，下文将分别针对各类常见抗血栓药物推荐围手术期是否需要进行抗凝、抗血小板桥接以及具体桥接方案。
常见抗血栓药物停药时机及恢复用药时机
VKA
术前使用VKA抗凝的患者若术前需要暂停用药，建议术前5d开始停用药物，术后12~24h（手术当日夜间或术后第一日晨）在止血彻底的前提下恢复使用VKA。
对于机械瓣膜置换术后、房颤或VTE患者，若血栓栓塞风险分级为高危，建议进行抗凝桥接治疗。桥接治疗的方案为：
[*]在停用VKA后，监测INR低于治疗范围后开始LMWH治疗剂量给药，在术前24h停用治疗剂量的LMWH；
[*]手术当日复查INR，若INR<1.5则可进行择期手术，否则静脉给予维生素K（1mg）；
[*]术后12~24h（手术当日夜间或术后第一日晨）在止血彻底的前提下恢复VKA使用，按照术前治疗剂量进行给药；
[*]同时根据出血风险在术后24h（非高出血风险手术）立即开始、或术后48~72h（高出血风险手术）开始使用LMWH治疗剂量给药，一旦INR达到治疗范围即可停止LMWH给药；
[*]对于肾功能不全的患者（肌酐清除率<30 ml/min），UFH优于LMWH。
使用UFH进行桥接治疗患者，通常静脉给予治疗剂量，建议在高出血风险的手术或操作前停用4~6h。如果手术为低风险手术，则在术后24h后可恢复UFH使用；若为出血高风险手术，则在术后48~72h可根据出血情况考虑开始恢复UFH使用。
对于机械瓣膜置换术后、房颤或VTE患者，若血栓栓塞风险分级为低危，建议在停用VKA治疗后可不进行桥接治疗。对于血栓栓塞风险为中危的患者，其是否进行桥接治疗需依据患者个体情况及手术相关因素决定。
进行简单牙科操作时，可在继续使用VKA药物，同时局部使用止血药物，或者在操作前停用2~3d。进行简单的皮肤操作时，推荐继续使用VKA药物并优化局部止血。眼科白内障手术患者可以继续使用VKA治疗。
【推荐意见】对于长期接受VKA抗凝治疗的患者，应当根据手术患者出血风险和围手术期血栓栓塞风险，决定是否需要停药和桥接；如果需要桥接，通常应用LMWH和UFH进行桥接。
NOAC
非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）起效和消退快、半衰期短、不需要监测凝血参数是其在临床应用中具有的主要优势，但在围手术期中应用却存在难以监测和管理的问题，且目前大部分NOAC尚无可用的拮抗剂。
NOAC的围手术期管理需要依据手术出血风险、患者因素进行个体化决策，患者因素包括肝、肾功能和合并用药。其中合并用药包括CYP3A4抑制剂和P-糖蛋白抑制剂类药物（增加抗凝药物浓度）、抗血小板药物、抗炎药物、选择性或非选择性五羟色胺再摄取抑制剂和其他抗血栓药物，这些药物和NOAC合用时会增加出血风险。
对于肾功能正常患者，低出血风险手术建议术前停药24h，高出血风险手术建议术前停药48h。而对于肾功能不全患者，低出血风险手术建议术前停用达比加群酯2d，高出血风险手术建议术前停药4d。
术后恢复NOAC的时间取决于手术出血风险、止血效果和患者自身因素。鉴于NOAC起效迅速，术后恢复口服NOAC的时机应谨慎决策。
[*]低出血风险手术后恢复用药时间为24h以后；
[*]高危出血风险手术后，治疗剂量NOAC的恢复时间建议推迟至术后48~72h。
[*]对于血栓栓塞风险高危的患者，在未恢复NOAC期间可进行预防剂量的肝素治疗，但尚无获益证据支持。
【推荐意见】对于长期接受NOAC治疗的患者，应根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药；通常不给予桥接治疗。
抗血小板药物
对于长期使用抗血小板药物治疗的患者，围手术期处理应充分考虑心脑血管事件风险与继续服用药物的出血风险，必要时由内科医生、外科医生以及麻醉科医生进行多学科讨论制定最终方案。
使用阿司匹林作为心血管疾病二级预防的患者，若进行简单牙科、皮肤手术或白内障手术，可在手术期间继续使用阿司匹林。
对正在使用阿司匹林治疗的患者，若心血管事件风险分级为高危和中危，建议在非心脏手术期间继续使用阿司匹林治疗；若心血管事件风险分级为低危，则建议术前停用阿司匹林。
若术前必须停用抗血小板药物，推荐无论术前长期口服阿司匹林剂量大小，未行PCI患者术前停药时间均为7~10d；无论拟行手术出血风险高低，停药时间氯吡格雷、替格瑞洛为术前5d，普拉格雷为术前7d。
PCI术后患者，对于大部分手术操作围手术期均可以保留口服阿司匹林；但一些极高出血风险的手术，如神经外科手术，术前可停用阿司匹林，但尽量缩短停药时间。口服阿司匹林患者血小板聚集功能通常在停药后4~6d恢复正常水平。参考美国区域阻滞和疼痛医学学会和欧洲麻醉协会对区域阻滞及疼痛治疗的指导意见，对于高危出血风险手术，术前服用阿司匹林作为PCI术后二级预防治疗时，术前阿司匹林停药时间可减少为4d。
阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛服用后可在1h内发挥抗血小板作用，因此术后应该在出血风险最小化后恢复口服药物治疗。对于PCI术后患者，建议术后24~48h恢复P2Y12抑制剂，并使用负荷量，推荐使用氯吡格雷600mg作为负荷量。
目前尚无确切证据支持在外科手术前应用短效抗血小板药进行桥接治疗。在长效抗血小板药物停药期间，不推荐使用UFH、LMWH或非甾体类抗炎药作为桥接治疗。
对于PCI术后1个月内的患者，若行限期手术且术前必须停用抗血小板药物，建议根据个体案例进行多学科会诊，考虑进行静脉输注抗血小板药物桥接治疗，该桥接治疗必须在重症监护室且监测检验条件充分的条件下进行。
[*]若使用坎格瑞洛作为桥接药物，桥接方案为术前5d停用氯吡格雷、替格瑞洛，术前7d停用普拉格雷。氯吡格雷、替格瑞洛停用2~3d，普拉格雷停药3~4d后开始使用坎格瑞洛进行桥接治疗，术前1~6h停药。血小板功能监测可作为开始输注坎格瑞洛时间的决策参考。术后恢复用药时推荐使用口服氯吡格雷，并且使用负荷量。若患者无法口服，可考虑术后进行静脉输注桥接治疗。
[*]若使用替罗非班或依替巴肽作为桥接药物，桥接方案为术前5d停用氯吡格雷、替格瑞洛，术前7d停用普拉格雷。术前72h至术前4~6h持续输注替罗非班或依替巴肽。对于肾功能受损的患者，药物剂量需要进行减量，同时缩短输注时间，可考虑在术前8~12h停止输注。术后恢复用药时推荐使用口服氯吡格雷，并且使用负荷量。若患者无法口服，可考虑术后进行静脉输注桥接治疗。
【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的患者，应当根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药和桥接；小剂量阿司匹林尽量不停药。如果必须桥接，通常应用坎格瑞洛、替罗非班或依替巴肽进行桥接，整个桥接过程应当在重症监护室且有检验、监测条件的情况下进行；不推荐使用UFH、LMWH或非甾体类抗炎药作为桥接治疗。
编辑：王璐瑶审核：申 磊出处：麻醉课堂公众号
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