哮喘患者的气道介入治疗—支气管热成形术病例分享
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-27 23:22 编辑支气管哮喘(哮喘)是一种异质性疾病，以不同程度的气管痉挛、气道高反应性、黏液分泌和慢性炎症以及气道平滑肌的增生肥厚为基本的病理生理特征，是严重影响人健康的常见慢性疾病之一。随着哮喘发病率的不断增加，重症或难治性哮喘也不断增加，哮喘患者中约有 5%为重症或难治性哮喘，其急诊率和住院率明显高于经中度哮喘，其致残率、致死率和医疗费用也明显增加。目前，临床常用的哮喘治疗药物并不能減轻因哮喘反复发作和疾病进展而引起的气道平滑肌（ASM ）的增生肥大，因而不能从根本上阻止重症或难治性哮喘患者病情的迁延和反复发作。
支气管热成形术（BT）是针对“难治性哮喘”的一种新型支气管镜治疗技术。气道平滑肌增生肥大导致的气管重塑是支气管哮喘患者的主要病理特征。支气管热成形术是将射频导管通过支气管镜送入气道内指定部位并张开，使支气管管壁与电极紧密贴合。通过热损伤使增厚的 ASM 凝固、坏死，最终达到减少 ASM 的数量、降低气道高反应、减弱气道收缩力，并逆转气道重构的目的。
一般信息
病例摘要患者女性，54岁，身高150cm，体重74kg，BMI 32.8kg/m2现病史：患者10余年前出现活动后气促，伴咳嗽咳痰，诊断为“支气管哮喘”。期间规律药物治疗，仍有反复喘息发作，症状控制不佳。肺CT：双肺支气管管壁增厚，部分支气管内见低密度影填充，符合哮喘气道改变。
肺功能检查：中度非特异性肺通气功能障碍，FEV1% 67.26%。支气管舒张试验阴性。
术前诊断：难治性哮喘拟行手术：支气管热成形术（BT术）
过去认为哮喘患者存在气道高反应性，是气道介入治疗的禁忌症。近年来，越来越多临床研究证实大多数稳定期患者可以很好地耐受气道介入检查和治疗。气道介入治疗对哮喘患者的病理生理研究、鉴别诊断、治疗等方面提供了重要依据，同时气道介入下肺泡灌洗、支气管热成形术在重症哮喘患者治疗中取得了良好效果。
麻醉方式的考量与选择静脉麻醉： 优 势 保留自主呼吸，有利于术后肺功能恢复；用药量少，对患者循环功能影响较小；费用低。 劣 势 增加喉痉挛和支气管痉挛风险，术中有呛咳、体动风险，增加术中热激发失败的发生率，甚至引起支气管损伤；呼吸抑制导致低氧血症及高碳酸血症；术者及患者满意度低。
全身麻醉： 优 势 提供更好的手术操作环境；保证气道的可控性及通气；术者和患者舒适度更高。 劣 势 术中机械通气可能增加肺不张等术后肺部并发症的风险；费用较高。
——根据既往临床经验，镇静镇痛下BT，呼吸幅度大，术野分泌物较多，增加操作难度。
——根据既往临床经验，全身麻醉下BT，呼吸控制下呼吸幅度较小，术野干净，有利于内镜下精细操作。
经综合考量，拟行全身麻醉下支气管热成形术。
围麻醉期管理
术前评估至少提前一周进行手术可行性评估，需在哮喘控制稳定期进行。手术前后有呼吸内科医生指导规律服用糖皮质激素稳定病情。
禁忌症
1、体内有除颤器或起搏器及其他电子植入装置者;
2、对支气管镜检查中需要应用的药物如利多卡因、阿托品、镇静剂等过敏;
3、已在同一支气管区域进行过 BT 治疗的患者，不建议重复治疗。
4、对近期有急性呼吸系统感染、2 周内有哮喘急性发作、正在应用抗凝剂或抗血小板药物的患者建议暂缓 BT 治疗。
评估患者的临床控制水平，术前处于“良好控制”水平：
过去4周是否存在以下症状：
1、日间哮喘症状＞2次/周；
2、夜间因哮喘憋醒；
3、使用缓解药物SABA＞2次/周；
4、哮喘引起的活动受限；
哮喘控制水平：良好控制：0项；部分控制：1~2项；未控制：3~4项
诊疗经过由于BT术比一般的支气管镜检查时间长、操作精确度高，而且手术刺激大，需要在中度至深度镇静或全身麻醉下进行的。欧洲80%的患者和美国40%的患者选择在全身麻醉下进行BT术。由于目前缺乏大型的临床前瞻性随机试验，理想的BT术麻醉方法的争论仍在继续。目前，综合现有的前瞻性研究及本院经验，为保障该类气道高反应性患者的围麻醉期安全，提供良好的手术操作条件，优先使用喉罩全身麻醉。
麻醉前用药麻醉诱导前吸入沙丁胺醇、予以咪达唑仑镇静缓解焦虑。
麻醉诱导静脉输注右美托咪啶（0.2μg/kg）15分钟，静脉注射舒芬太尼 0. 15 μg / kg、丙泊酚（TCI）1~3 μg / ml、待 BIS 降至 40 ~ 60，连接肌松监测装置 ,罗库溴铵0.9mg/kg，置入4#喉罩。
麻醉维持丙泊酚(TCI)1.5-2.0μg /ml，瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min, BIS 40~60。IPPV通气（VT 490ml,RR 12bpm PEEP:5cmH2O，I/E：1:2.5）
麻醉复苏手术结束时继续泵注丙泊酚及瑞芬太尼，维持BIS 60 ~ 80 。待肌松监测T2出现时给予舒更葡糖钠2mg/kg，待TOFr 恢复至0.9，停止泵注所有麻醉药物，患者意识清楚后拔出喉罩。观察30min，达出室标准后安返病房。
总结
1、肌松拮抗剂的使用：新斯的明引起气道反应性增加及分泌物增多，存在诱发支气管痉挛风险，慎用。但有文献报道舒更葡糖钠也可能引起支气管痉挛。该患者使用舒更葡糖钠，主要考虑到舒更葡糖钠可高效逆转肌松残余，大大减少术后肌松残余、低氧血症、肺不张等术后肺部并发症发生率，尤其对于肥胖、术前肺功能较差的高危患者优势更明显。
2、PEEP 在哮喘患者的使用有一定争议。外源PEEP会加重空气滞留，加剧肺过度通气；另一观点认为全身麻醉导致功能残气量减少，引起肺不张。我们认为，PEEP 在全身麻醉的支气管热成形术中的应用，尤其对于肥胖患者，能使塌陷的小气道及萎陷的肺泡保持扩张状态，提高了肺的顺应性及氧合。关键在于根据患者情况具体分析，循序调整PEEP。
3、全身麻醉可能优于静脉麻醉，在手术过程中保持氧合；维持足够的麻醉深度，预防支气管痉挛；提供更好的手术条件。因为与外科操作共用气道，全麻方式选择全凭静脉麻醉。
4、研究表明，哮喘患者在BT术后发生术后支气管痉挛的频率高于普通外科手术，因为严重哮喘患者存在气道高反应，发生呼吸系统并发症的发生率为40—70%，症状均在一周内能得到改善。尚无证据表明并发症的严重程度与麻醉有相关性。
5、喉罩已被证明可广泛且可靠的应用于各类气道介入治疗麻醉。考虑喉罩较气管插管对气道的刺激性更小，可以降低气管插管引起的支气管痉挛风险，复苏过程中患者的耐受性更好。因此对于BT术麻醉我们优先选择喉罩全身麻醉。但仍要考虑到误吸风险，需要严格的禁饮禁食时间，调整麻醉机参数避免气道压过高。
总之，全身麻醉对接收BT术的患者是安全、可行的。但气道介入治疗属不定型手术，麻醉方案差异性较大，建议结合所在单位条件、经验及患者情况，具体问题具体分析，采取不同的麻醉方案。
指导老师
卢丽雅 广州医科大学附属第一医院麻醉科 副主任医师多年来一直在广州医科大学附属第一医院麻醉科从事临床、教学及科研工作。参与多项市级课题研究研，于核心期刊发表多篇医学论文。在气道介入诊疗术的麻醉管理方面有丰富的临床经验。
作者简介
张昕广州医科大学附属第一医院麻醉科 主治医师指导老师：卢丽雅编辑：周延然出处：麻醉的那些事儿公众号
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