抗血栓药物停用后血栓栓塞的风险评估
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-27 23:34 编辑患者男性，72岁，因“发现大便带血一周”入院，门诊肠镜检查示：直肠占位，Ca可能性大。
既往史：患者6月前因“主动脉瓣中大量反流”于外院行“主动脉瓣机械瓣置换术”，术后服用华法林抗凝。
若患者近期拟行直肠癌根治术，围术期抗凝药物如何调整？
01、非瓣膜性房颤据基线特征对患者进行危险分层是制定抗凝治疗策略的基础，目前CHA2DS2-VASc评分是临床上应用最广泛的评估工具。
[*]1~3分的房颤患者血栓栓塞风险评级为低危（年血栓栓塞率<5%）；
[*]4~5分为中危（年血栓栓塞率5%~10%）；
[*]>5分为高危（年血栓栓塞率>10%）；
目前可将其应用于评估房颤患者停用抗凝药物后血栓栓塞风险以及是否需要桥接治疗。
CHA2DS2-VASc评分表
【推荐意见】对于接受长期抗凝药物治疗的房颤患者，其围手术期停药所致的血栓栓塞风险，可以用CHA2DS2-VASc评分进行风险分级。
02、人工心脏瓣膜
对于机械瓣膜置换术后的患者，其血栓栓塞风险分级见下表：
[*]高危患者，即使服用华法林进行抗凝，年卒中发生率仍然>10%；
[*]中危患者在服用华法林抗凝情况下年卒中发生率为5%~10%；
[*]低危患者在服用华法林抗凝情况下年卒中发生率低于5%；
心脏机械瓣膜置换术后患者栓塞风险分级表
机械瓣置换术后
[*]中止抗凝可致血栓发生，该类患者围手术期中断VKA抗凝后可以LMWH进行短期桥接治疗；
[*]对于创伤小、出血可控的手术或者操作，无需中断VKA；
[*]较大手术可以中断VKA使INR水平处于略低于临床治疗水平，而无需进行桥接抗凝治疗；
[*]但对于合并有其他血栓形成风险、使用老一代机械瓣或者二尖瓣置换的患者，需要进行抗凝桥接治疗；
生物瓣膜置换术后的患者通常无需进行长期抗凝治疗。部分指南建议在生物瓣膜植入/置换术后的3~6个月内进行短期的抗凝治疗，以降低血栓事件的发生率。若遇到生物瓣膜置换6个月后仍在使用抗凝治疗的患者，则其抗凝治疗的目的可能是针对继发的其他并发症，其停药后的栓塞风险应根据该继发的并发症进行评估。
[*]择期外科手术均应推迟至生物瓣膜置换3~6个月后进行；
[*]若为限期或急诊手术，则可以暂停华法林治疗且无需进行桥接，并在出血风险减小后恢复抗凝治疗；
【推荐意见】对于长期接受抗凝药物治疗的人工心脏瓣膜患者，围手术期停药可导致血栓栓塞风险增加。可以参照心脏机械瓣膜置换术后栓塞风险分级表进行风险分级，或请心外科、心内科、麻醉科进行多学科会诊。
03、VTE
VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一种疾病在不同阶段的临床表现。抗凝是VTE治疗的基础，抗凝疗程不足可致VTE的复发。无诱因及恶性肿瘤相关的VTE是复发的高危因素，因此合并上述两项高危因素的患者也应延长抗凝治疗时间。
VTE及易栓症患者围手术期血栓复发与形成风险分级
高危提示年发生VTE风险>10%，中危提示上述风险在5%~10%之间，低危提示上述风险<5%。对于既往曾有无诱因VTE、无或有诱因且威胁生命的肺栓塞患者，术前应咨询内科医生共同参与患者围手术期抗凝治疗方案制定。
【推荐意见】对于长期接受抗凝药物治疗的VTE或易栓症患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可以按照围手术期血栓复发与形成的风险分级表进行风险分级，或请内科会诊。
04、冠心病
阿司匹林（每日75~100 mg）作为冠心病的一级和二级预防药物已在临床广泛使用，而阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗则应用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后、心脏搭桥术后、溶栓后以及单纯药物治疗的急性冠脉综合征患者中。
既往研究发现，冠心病患者在植入冠状动脉支架后：
[*]1个月内行非心脏外科手术，围手术期死亡、急性心肌梗死和支架内血栓等心脏不良事件发生率高达30%；
[*]在2~6个月时进行手术，上述不良事件发生率降至10%~15%；
[*]在6个月后进行手术降至10%以下；
因此对植入冠状动脉支架的患者，若拟行高出血风险的手术，需仔细权衡停用抗血小板药物造成的心血管并发症风险以及不停用药物所致出血风险之间的利弊：
[*]PCI术后>12个月的患者，围手术期血栓栓塞风险为低危，可进行择期手术；
[*]PCI术后12个月以内的患者要根据多种因素决定择期手术时间；
概括而言，单纯冠状动脉普通球囊扩张（POBA）后至少2周再行择期手术，植入金属裸支架（BMS）后至少1个月再行择期手术，植入药物洗脱支架（DES）后至少3个月再行择期手术，对于新一代的DES可以根据情况适当缩短时间，植入生物可吸收支架（BVS）后至少12个月再行择期手术。
PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗；POBA为普通球囊血管成形术；BMS为金属裸支架；DES为药物洗脱支架；BVS为生物可吸收支架
冠心病患者行冠状动脉旁路移植术（CABG）也是外科治疗手段之一。关于CABG术后抗血小板药物治疗时限，应根据患者CABG时临床情况来制定：
[*]急性冠脉综合征患者进行CABG后，术后应重新开始恢复P2Y12抑制剂治疗，治疗时间应达到急性冠脉综合征事件后的12个月（Ⅰ类推荐）；
[*]对于PCI术后再行CABG术患者，术后应重新恢复P2Y12抑制剂治疗，至完成PCI要求的双联抗血小板药物治疗时间（Ⅰ类推荐）；
[*]稳定性缺血性心脏病患者在CABG术后也可以考虑进行双联抗血小板治疗12个月，以确保移植静脉的通畅（Ⅱb类推荐）。
减少动脉粥样硬化性血栓形成实现持续健康（REACH）注册研究发现，CABG术后若冠心病二级预防治疗未达到1年，无论基线危险因素情况如何，术后心血管不良事件均显著增加。因此对于CABG患者术后进行择期非心脏手术的患者，尤其是在CABG术后1年内患者，建议术前心外科、心内科会诊，进一步对手术耐受情况及血栓栓塞风险分级进行评估。
【推荐意见】长期接受抗血小板治疗用于冠心病一级预防的，属于低危人群；长期接受抗血小板治疗未行血运重建且病情稳定的冠心病患者也属于相对低危人群；未行PCI治疗心肌梗死后6个月内的患者属于血栓高危人群；如果已行PCI治疗且无心绞痛症状，可以按照PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表进行风险评估；如果已行PCI治疗或应用抗血小板药物进行冠心病二级预防但仍有心绞痛症状的患者，或者CABG1年内的患者，可组织有相关外科、心内科、心外科、麻醉科等参与的多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理方案。
05缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）
对于非心源性缺血性脑卒中患者，推荐使用抗血小板药物而非口服抗凝药物用于预防卒中复发和其他心血管事件。根据患者的复发风险、经济情况、疗效及其他临床情况个体化选择抗血小板药物。
[*]对于伴有严重颅内动脉狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷90d，90d后可单用其中一种药物作为长期预防性用药；
[*]拟行高出血风险手术，术前停用抗血小板药物；
[*]拟行低出血风险手术，术前使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，建议围手术期不停用阿司匹林；术前单独使用P2Y12抑制剂进行预防的患者，建议围手术期继续应用，或至少术前7d，用75~100mg阿司匹林替代P2Y12抑制剂；
一项大样本观察性研究提示，近期发生的缺血性脑卒中尤其是9个月内的缺血性脑卒中与择期非心脏手术后严重心血管不良事件相关。该研究发现术前3个月内、3~6个月内、6~12个月内、12个月以上发生缺血性脑卒中/TIA的患者，在非心脏手术后30d内缺血性脑卒中再发生率分别为11.8%、4.5%、1.8%、1.4%；而无此病史者，术后30d内缺血性脑卒中发生率仅为0.1%。
因此所有缺血性脑卒中/TIA患者，推荐限期或择期手术尽量推迟至发病9个月之后进行。必须进行双联抗血小板治疗的患者，建议在完成3个月双联抗血小板药物治疗后再进行择期手术。若手术无法推迟，则至少在缺血性脑卒中/TIA事件1个月后进行。
对于拟行非心脏大手术的患者，若术前6个月内曾发生缺血性脑卒中/TIA，且颅外颈动脉狭窄≥50%（症状性狭窄），推荐在非心脏手术前进行颈动脉再血管化治疗，以降低围手术期脑卒中的风险。对于无症状性颅外颈动脉狭窄患者，即缺血性脑卒中/TIA发生已超过6个月或者未曾发生缺血性脑卒中/TIA患者，若行非心血管外科手术，不推荐手术前进行预防性颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。
[*]目前尚缺乏缺血性脑卒中/TIA患者围手术期卒中风险分级评估的方法。非心源性缺血性脑卒中/TIA发病在6个月内、合并颅内外责任血管狭窄>50%者，定义为症状性狭窄，为卒中复发高危人群；距发病时间越短、狭窄程度越重，卒中复发风险越高。
[*]症状性颅内动脉狭窄>70%的患者，即使经积极内科药物治疗，发病1年内脑卒中和死亡的复合终点事件发生率仍高达12.2%，为卒中复发的高危人群。
[*]颅内外责任血管狭窄>50%，缺血性脑卒中/TIA发病6个月以上或者未曾发生者，定义为无症状性狭窄，为卒中复发高危或中危人群。
对于不合并颅内外责任血管狭窄患者，缺血性脑卒中/TIA发病时间3个月之内为高危，3个月以上患者可采用Essen卒中风险评分量表对围手术期卒中风险进行评估，评分越高复发风险越高，≥3分为围手术期卒中的中危人群，<3分为低危人群。若合并非责任血管狭窄，则需要多学科专家会诊来评估围手术期脑卒中/TIA的复发风险。
Essen卒中风险评分量表
对于明确存在血管狭窄的脑卒中患者，血管内支架植入术是治疗的主要方式之一。症状性或无症状性颅内外脑动脉狭窄支架植入术后，通常建议连续使用双联抗血小板药物，治疗时间为1~12个月不等，此后长期进行单一抗血小板药物治疗；其中颈动脉支架后建议至少进行1个月的双联抗血小板治疗。
目前尚缺乏脑血管支架植入后围手术期处理的循证证据，可参照冠心病冠状动脉支架的血栓栓塞风险分级推荐意见进行酌情处理，择期手术尽量推迟至支架植入1个月后进行。而对于已行颈动脉内膜剥脱术的患者，建议在围手术期及术后长期进行抗血小板药物治疗；拟行非心脏手术前，建议由神经内科、神经外科、血管外科、麻醉科、外科进行多学科会诊，明确手术时机。
【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，其围手术期停药后血栓栓塞的风险，可以按照围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图进行风险分级；对于有缺血性脑卒中/TIA病史且合并颅内外血管狭窄的患者，可申请相关外科、神经内科、神经外科、麻醉科、血管外科等多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理意见。【附】机械瓣置换术后抗凝桥接治疗
[*]机械瓣膜置换术后的患者在接受小创伤手术(如拔牙手术、皮肤手术及眼部白内障等手术)，出血风险低且易控制，可不暂停华法林标准剂量使用治疗(Class Ⅰ，C-EO)。
[*]对于主动脉瓣双叶机械瓣膜置换术后，且无合并存在其他栓塞风险者，在接受创伤性手术时，可在术前2~4天暂停华法林抗凝，且无需其他桥接抗凝措施；术前复查凝血指标，若凝血酶原时间延长，可在术前手术室内给予维生素K1进行华法林拮抗。同时建议在术后出血风险可接受时尽早恢复华法林抗凝，一般在术后24h(Class Ⅰ，C-LD)。
[*]当心脏瓣膜术后长期接受华法林抗凝治疗患者，需要接受紧急非心脏手术或其他创伤性手术时，可注射凝血酶原复合物(建议使用含有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的制剂)恢复凝血状况(其一般在5~15min后发挥作用，并维持12~24h)或新鲜冰冻血浆(1~4h后起效，维持时间<6h)(Class Ⅱa，C-LD)。
[*]生物瓣置换或瓣膜成形环修复因房颤接受抗凝治疗者，综合CHA2DS2-VASc评分及出血风险评估后，建议在接受创伤性手术前采取一定的抗凝桥接治疗(Class Ⅱa，C-LD)。
[*]对于主动脉瓣机械瓣膜置换术后存在其他栓塞风险、陈旧款主动脉瓣机械瓣膜或二尖瓣机械瓣膜置换患者，在接受创伤性手术前3~4天可暂停华法林，以静脉肝素(术前4~6h暂停)或低分子肝素(使用时建议检测抗Ⅹa水平评价疗效，术前12h暂停)作为桥接治疗，并在手术前复查凝血指标，INR<1.5方可进行手术；术后出血风险可接受时尽早恢复华法林抗凝(Class Ⅱa，C-LD)。
[*]
【内容摘自】
[*]中国心胸血管麻醉学会非心脏麻醉分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国心血管健康联盟. 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识. 中华医学杂志，2020，100(39):3058-3074.
[*]中华医学会胸心血管外科分会瓣膜病外科学组.心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识［J］.中华胸心血管外科杂志,2022,38(3):164-174.
编辑：王璐瑶审核：申 磊出处：麻醉课堂公众号
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