孕产妇创伤患者的评估与管理！
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-28 00:01 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
图片来源 | 全景视觉
『创伤』是孕产妇非产科死亡的主要原因之一。由于孕产妇独特的生理变化，所以在临床中有一些特殊的注意事项。
据统计，在美国每12位妊娠妇女中就有一位妊娠妇女受到创伤的影响。总体而言，妊娠期的创伤导致了3.8%的孕产妇和9.4%的胎儿死亡。
造成孕妇外伤的常见原因包括机动车事故（49%-70%）、家庭暴力（11%-25%）和跌倒（9%-23%）。按损伤类型分类时，钝性创伤（69%）远高于穿透性伤（1.5%）。严重创伤与早产、低出生体重和胎儿死亡相关（40%-50%）。
所有妊娠的创伤患者首先需要一个优先于胎儿的全面评估。维持产妇血流动力学稳定是妊娠创伤患者管理的『首要任务』。
产妇复苏同时也是胎儿复苏的最佳手段。在全面评估中要考虑到妊娠患者的生理变化，特别是心血管、呼吸和血液系统。
心血管系统
在妊娠早期，血容量开始显著增加，在32至34周达到峰值，可比未怀孕时增加40%-50%。此外，心率通常会增加15%-25%。增加的血容量和心率导致心输出量较孕前增加50%。
由于这些患者最初可以耐受一定程度的急性失血，直到达到临界点。当妊娠创伤患者出现低血压时，通常已是重度失血性休克，伴有大量循环容量减少，应立即启动大量输血方案。
仰卧位低血压早在妊娠20周就会发生，可通过患者『左侧倾斜30°』来缓解。
呼吸系统
妊娠时由于潮气量增加，呼吸频率基本不变，导致每分通气量增加。这种相对过度换气会导致呼吸性碱中毒，因此妊娠妇女的血液pH值在7.42至7.46之间，Paco2为27至32mmHg。
另一方面，功能残气量（FRC）由于妊娠子宫引起的膈肌上移而显著降低。FRC的下降和胎儿对氧气的消耗，将导致妊娠妇女储氧量下降，不能耐受缺氧。
妊娠期间由于肥胖导致大多数患者『马氏分级』为四级。此外，由于血管膨胀导致的软组织水肿，组织水肿可能导致组织的易碎性和气道出血。
血液系统
妊娠期间由于血容量的增加导致生理性贫血，血红蛋白略低于非妊娠期。此外，由于纤维蛋白原以及多种凝血因子的升高，导致妊娠期的高凝状态。当妊娠患者纤维蛋白原降至普通人正常水平时，可能是严重出血和即将发生DIC的信号。
消化系统
所有创伤患者被视为『饱胃』，妊娠患者也不例外。妊娠增大的子宫使胃上移，食管下括约肌张力减弱，孕妇发生『误吸』的风险更高。早在妊娠18至20周，误吸风险就开始增加。
创伤管理
关于妊娠创伤患者的管理，与所有创伤患者一样，对气道、呼吸和循环的初步评估优先于其他一切。同时早期通知产科人员，帮助进行妊娠患者和胎儿的二次评估。
气道
由于呼吸系统的变化，更加强调『预充氧』、使用较小的气管导管和准确的患者评估，由有经验的医生首次尝试插管，以及避免使用鼻咽设备，建议直接可视喉镜进行插管。
呼吸
呼吸相关的问题要注意鉴别是产科的原因（如先兆子痫肺水肿）还是创伤性原因。妊娠妇女通常处于呼吸性碱中毒状态，因此，机械通气时应以妊娠期正常的Paco2水平为目标（27-32mmHg）。
循环
由于血管容量增加，孕妇在休克迹象明显之前可能已经失血过多。子宫血流量减少引起的胎心变化可能是低血容量的第一个迹象。
妊娠患者一是预防仰卧位低血压，尽量避免子宫对下腔静脉的压迫，另一个是尽量在上肢建立静脉通道，避免下腔静脉受压后阻碍药物进入血液循环。
在心脏骤停的情况下，高级心血管生命支持的基本原则不变。但需注意妊娠子宫压迫下腔静脉阻碍血液回流心脏。
因此，对于胎龄大于20周的患者，应手动使『子宫左倾位』。同时保持气道通畅给氧，必要时进行气管插管。妊娠患者的胸外按压与非妊娠患者相似，必要时立即除颤。
失血后复苏
妊娠创伤患者应评估是否存在导致失血性休克、子宫破裂和胎盘早剥的损伤。
虽然早期输注晶体可能有助于容量复苏，并减少升压药的使用，但不应过度依赖使用。在持续出血的情况下，应使用血液制品的平衡比例，即血浆（新鲜冰冻血浆 FFP ）、红细胞和血小板（PLT）1：1：1。
研究表明氨甲环酸可降低产后出血妇女和创伤出血患者的死亡率。如果条件允许，建议应用于所有妊娠创伤患者。
二次评估
在解决气道、呼吸和循环问题后，应对母亲进行从头到脚的身体检查，以评估头部、颈部、胸部、腹部和四肢的损伤。
胎儿的评估
妊娠创伤除了增加子宫破裂和胎盘早剥的风险外，还会增加胎膜早破、早产、死产和需要剖宫产的风险。通过询问病史和体格检查了解胎儿的胎龄。通常子宫底达脐部相当于大约20周的胎龄。
『床旁超声』不仅可用于评估胎儿的胎龄和健康状况，也可用于评估胎盘早剥等潜在并发症，在不干扰母体稳定的情况下，建议使用超声。持续的胎心监测是胎龄大于20周的创伤患者的标准护理措施，应持续至少4小时。
如妊娠创伤患者存在腹痛、宫缩或阴道出血，需要持续检测24小时。在诊断为胎盘早剥或子宫破裂时应紧急行剖宫产术。当胎儿存在持续性心动过缓或胎心减慢时，是否要行剖宫产很大程度上取决于母亲在创伤后是否得到充分复苏以及胎儿的生存能力。
影像学检查
妊娠患者不应因担心胎儿暴露于电离辐射而暂停任何必须的检查。根据动物研究和对原子弹辐射后人类暴露的研究，辐射暴露低于5-10 rads 时，致畸或恶性肿瘤的风险很低。
一般来说，常见的影像学检查如X线平片、计算机断层扫描和核医学成像等的辐射剂量低于对胎儿造成损伤的剂量。
讨论
妊娠创伤患者的护理涉及到母亲的生理变化和胎儿存在的影响。关于这些创伤患者的管理，最重要的是应基于母亲，任何胎儿评估都不应妨碍对母亲的初步评估和稳定。
妊娠期最主要的生理变化包括呼吸、心血管和血液学变化。呼吸系统要注意气道水肿、FRC降低和呼吸暂停期间缺氧的不耐受。心血管变化主要是妊娠子宫对下腔静脉的压迫、血浆容量和心输出量增加、贫血和相对的高凝状态。
在复苏过程中必须进行LUD以优化心输出量和末端循环灌注，以及在上肢开放静脉通路。在失血性休克和凝血异常期间，血液制品比例平衡的复苏至关重要。胎儿的评估包括胎龄和生存能力的评估，以及至少4小时的胎心监测。
产科创伤并发症包括胎盘早剥、子宫破裂、早产和紧急剖宫产。母体创伤所需的影像学检查通常不会超过已知对胎儿发育有害的辐射剂量，在必要时，应进行相关的影像学检查。
参考文献Carmen E. Lopez, Joe Salloum, et al.The Management of Pregnant Trauma Patients: A Narrative Review. anesthesia-analgesia, May 2023 , 136 (5).
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