病例分享丨一例急性胆管炎合并感染性休克患者的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-30 19:26 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕 王宇浪
01、病历资料
患者，女，71岁，155cm，55kg；
主诉：右上腹痛72h；
现病史：患者72h前进食后出现右上腹痛，阵发性绞痛，不伴低热，伴恶心，无血尿、黑便，无胸闷气急，无皮肤粘膜黄染，外院就诊CT示：胆囊、胆囊管、胆总管结石继发肝内、外胆管扩张、胆囊淤张；未予特殊治疗。急诊拟诊“急性胆管炎”收入院。
既往史：患高血压3年，自服降压药物，具体不详，血压控制可。
专科检查：急性病容、烦躁不安，皮肤、巩膜无黄染，右上腹压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(+)。
辅助检查：
[*]血常规：WBC 15.4×10^9/L N% 94.9%。
[*]血生化：ALT 208 U/L，AST 256 U/L；TBIL 108.5umol/L DBIL 63.0umol/L。
[*]消化系彩超：胆囊肿大伴结石？ 胆总管上段增宽伴结石， 肝内胆管扩张。
[*]MRCP：胆囊、胆囊管、胆总管结石继发肝内、外胆管扩张、胆囊淤张。
[*]胸部CT：两肺间质性改变伴炎症。两侧少量胸腔积液。心影增大。
[*]心电图：房颤伴快速心室率 ；非特异ST-T改变。
[*]心脏彩超：双房增大；肺动脉高压；二尖瓣、三尖瓣中量反流，EF:60%。
入院诊断：1.急性胆管炎； 2.胆囊结石伴有急性胆囊炎；3.高血压病1级（中危）；4.心房颤动；5.局限性腹膜炎。
拟行手术：腹腔镜下胆总管切开取石术。
02、麻醉过程术前评估
[*]ASA分级Ⅳ级；
[*]心功能Ⅱ级；
[*]反流误吸风险；
[*]呼吸衰竭：SpO2：87%；PaO2 48.6mmHg (FiO2 21%)；
[*]感染性休克：急性胆管炎；体温：39.4℃；心率：180次/分 ；呼吸：24次/分 ；血压：90/50mmHg；烦躁不安、Lac 2.1；
麻醉手术过程19:30 入手术室常规接心电监护、开放外周静脉通路、桡动脉穿刺置管测压；体温 39.4℃ ，心率 180次/分 ；呼吸 24次/分 ；血压 90/50mmHg；SpO2 87%。
20:05 麻醉诱导右美托咪定40μg 泵注，瑞马唑仑5mg iv，舒芬太尼30μg iv，依托咪酯20mg iv，顺式阿曲库铵20mg iv，胺碘酮15mg iv。
术中血气未见明显异常，手术探查可见：胆囊充血肿大，胆总管远端取出直径1cm结石1枚
22:50 手术结束术中间断给予去氧肾上腺素维持血压在110/65mmHg；间隔1min给予胺碘酮15mg/次共60mg，术中心率维持在115次/分。
23:15 出室入ICU手术时长：65min；晶体液：1500ml；胶体液：500ml；出血：50ml；尿量：100ml。
03、回顾讨论
及时识别脓毒症脓毒症=可疑或明确的感染+SOFA评分≥2
[*]Sepsis 3.0推荐qSOFA评分用于临床快速筛查脓毒症患者；
[*]qSOFA评分：①SBP≤100mmHg；②呼吸频率≥22次/分；③GCS评分＜15
感染性休克1h Bundle感染性休克：在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，以及血乳酸水平＞2mmol/L。
1h Bundle:
[*]测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2mmol/L则予重复测量；
[*]在给予抗菌药物前获取血培养；
[*]给予广谱抗菌药物；
[*]对于低血压或乳酸水平≥4mmol/L，开始快速输注30mL/kg晶体液；
[*]如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，则启用血管加压药，以维持平均动脉压≥65mmHg；
术中监测
[*]动态监测患者血压和容量变化，评估外周血管阻力、血容量，监测心功能；
[*]必要时根据SVV、PPV、CI和FTc指导液体治疗；
[*]个体化麻醉用药，减少麻醉药物用量，对感染性休克患者进行麻醉深度监测和肌松监测；
[*]感染性休克患者术中应对照临床需求，对患者血液、肝脏及肾脏功能进行评估，动态监测血糖、动脉血气、血常规、凝血功能、血BNP、肌钙蛋白等；
麻醉方式选择
[*]根据患者全身情况、手术部位和手术类型，选择适宜的麻醉方式；
[*]不推荐椎管内麻醉；
[*]急诊老年感染性休克患者，无论紧食与否，均以“饱胃”处理，行快速序贯诱导；条件允许时，选择可视下侧卧位插管；
[*]有条件者，麻醉诱导时可采用经鼻高流量吸氧，延长“安全窒息时限”；
麻醉药物
[*]尽量避免低血压和心肌抑制，滴定给药；
[*]阿片类镇痛药物可选择芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，应根据患者对药物的反应，酌情减少药量；
[*]选择非去极化肌松药：罗库溴铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵等；
[*]吸入麻醉药可选择七氟烷、地氟烷等；
[*]右美托咪定辅助用药，减少咪达唑仑、丙泊酚等药物用量，减少炎症反应和术后谵妄的发生；
ARDS保护性肺通气
[*]小潮气量6mL/kg(PBW)、平台压＜30cmH2O、RR≤35次/分、I:E=1:1-1:3、允许高碳酸血症；
[*]肺复张、高PEEP（≤12-15cmH2O）注意对循环的影响；
[*]维持肌松；
[*]俯卧位通气；
[*]VV-ECMO；
静脉补液
[*]SSC指南推荐3h之内至少补充30mL/kg的晶体液；
[*]没有任何单一的监测指标反映合适的液体复苏；反映组织灌注和氧供需平衡的指标（中心静脉氧饱和度、血乳酸水平）优于CVP；
[*]优先选择平衡晶体液：生理盐水增加肾相关不良事件发生、羟乙基淀粉可能会增加肾替代治疗的风险；
血管活性药物选择
[*]推荐一线用药去甲肾上腺素
[*]单独去甲不能维持血压时，建议加用血管加压素。（去甲肾上腺素0.25-0.5μg/kg/min时）
[*]循环容量和血压足够时，合并心功能不全加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。
[*]可酌情复合使用肾上腺素、血管加压素、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素等。
[*]对于补液治疗和血管活性药物不能纠正的脓毒症休克患者（≥4h），小剂量糖皮质激素（如静脉输注氢化可的松200mg/d）能够明显改善患者对血管活性药物的反应性，纠正休克状态，提高生存率。
去甲肾上腺素治疗血管麻痹
[*]机制：作用于小动脉和小静脉α1受体，皮肤血管收缩最明显，其次肾血管；冠状动脉舒张。由于内脏血管内容量的动员使舒张末每搏量增加及β1受体的兴奋使心指数增加；
[*]非常有效，强于多巴胺；
[*]与肾上腺素不同，去甲不作用于β2受体，不会导致乳酸增加；
[*]与多巴胺和肾上腺素不同，去甲可在不增加心率的前提下改善心指数，因而不会过度增加心肌耗氧量；
[*]与去氧肾上腺素不同，去甲还作用于心脏的β1受体，可保护心室-动脉偶联。
围术期房颤术中房颤发生的高危因素
术中房颤处理的注意事项
①避免交感神经刺激；
②避免容量过高或过低；
③及时补充电解质；
④避免低氧；
⑤氯.胺.酮亚麻醉剂量下增加交感神经活动；
⑥格隆溴铵与新斯的明联用可能引起心动过速和心律不齐，建议此类患者麻醉苏醒期避免新斯的明拮抗；
⑦地氟醚可能增加兴奋性、增加心律不齐的可能；
⑧评估液体状态，对容量过多或不足进行干预；
⑨术中经食道超声心动图（TEE）辅助可排除急性心肌梗死、指导高危患者的液体管理；
⑩及时的电解质检查可以评估患者的代谢状态。
04、心得体会
1.未行中心静脉穿刺置管，无法动态监测CVP的变化；应常规建立至少2条静脉输液通道。
2.术中患者血压低，应首选去甲肾上腺素来维持血压。
3.术中液体治疗首选晶体液，如醋酸林格氏液、乳酸林格氏液等；本例患者不推荐使用羟乙基淀粉。
编辑：侍志斌审核：申 磊
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