病例分享丨术中突发“寂静肺”，该如何处理？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-9-11 12:30 编辑01病例资料
患者，男，64岁，170cm，60kg。主诉：发现肾占位性病变1年余。既往史：既往史无特殊，吸烟30余年，未戒烟。辅检：实验室检查无特殊。CT示：左肾占位病变（肿瘤可能）。辅检：实验室检查无特殊。CT示：左肾占位病变（肿瘤可能）。拟行手术：腹腔镜肾部分切除术。麻醉诱导：咪达唑仑3mg、依托咪酯18mg、顺式阿曲库铵18mg、舒芬太尼20μg，插入7.0#导管，插管深度距离门齿22cm。麻醉维持：丙泊酚 4mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.3μg·kg-1·min-1。手术开始16min，患者气道峰压突然升至42cmH2O，PETCO2无法测出；此时心电监测示：HR 83次/分，BP 111/61 mmHg，SpO2 99%。
发生了什么？
[*]麻醉机故障？检查麻醉机及呼吸回路，未发现异常。
[*]呼吸通路堵塞？纤维支气管镜迅速排查未见导管扭折、贴壁、分泌物堵塞。
[*]肌松不足，自主呼吸恢复？监护显示无呼末波形，手控呼吸，但手控呼吸通气阻力极大，听诊双肺无呼吸音，无心脏杂音。
[*]肺顺应性异常？考虑为严重的支气管痉挛，即寂静肺！
处理过程
[*]立即停止静脉麻醉药，更换所用胶体液为复方乳酸钠注射液；
[*]改用1.0%七氟醚吸入麻醉，纯氧通气，并加大氧流量至8L/min，辅以手控呼吸；
[*]静脉注射甲强龙40mg、氨茶碱125mg；气道压仍无明显改善，PETCO2无法测出。期间维持SpO2>90％，BP 140～90/90～46mmHg，HR 68～86次/分。
[*]用注射器在患者气管内喷入肾上腺素0.25mg。随后气道峰压迅速降至20cmH2O，PETCO2 59mmHg。听诊患者双肺呼吸音对称，双上肺可闻及少量干、湿啰音。
[*]予吸痰，40min后患者生命体征趋于平稳，HR 79次/分，BP 122/67 mmHg，SpO2 99%，气道峰压20cmH2O，PETCO2 48mmHg。听诊：双肺呼吸音对称，双上肺可闻及少许干啰音。
患者情况基本稳定，继续手术。术后送入PACU，清醒拔管后生命体征稳定，无不适。
02回顾讨论
定义寂静肺是支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞而出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象。当支气管发生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞支气管时，不仅哮喘音消失，且听诊哮鸣音、呼吸音均明显减弱甚至消失。此时整个肺部听诊就像没有声音一样，故而取名为“寂静肺”，实则是一种非常严重的情况。
病理生理
[*]气道炎症反应导致黏膜水肿以及毛细血管扩张；
[*]小支气管平滑肌收缩和黏液腺体分泌增多导致气流严重受阻；
[*]内源性PEEP（PEEPi）升高，引起呼吸做功增加；
[*]小气道闭合导致胸腔内压增加，可进一步引起呼吸做功增加；
[*]心脏前负荷降低，心脏后负荷增加；
[*]当哮喘持续加重时儿茶酚胺耗竭，导致患者循环波动较大，影响重要器官组织灌注。
诱发因素
[*]气道高反应：哮喘患者症状未完全控制是发生围术期“寂静肺”的主要原因。
[*]麻醉药物：某些麻醉药物可诱发围术期“寂静肺”的发生，例如具有支气管收缩作用药物，具有组胺释放作用的药物，对于气道高反应患者，特别是伴有长期吸烟史的患者应避免使用。
[*]全麻及气道内操作：在浅麻醉状态下，气管插管、拔管，吸痰等气道内操作以及手术牵拉等刺激均与围术期“寂静肺”的发生相关
[*]手术部位：不同手术部位引起气道痉挛、“寂静肺”的风险存在差别。胸部和上腹部手术患者术后肺炎、肺不张等肺部并发症发生率明显高于其他部位手术患者。此外，肥胖、焦虑、误吸、胃食管反流等病理生理状态也会增加患者围术期支气管痉挛发生的危险。
[*]其他因素：分泌物、血液等刺激气道，硬膜外阻滞平面过广（发生交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋），输血，以及心肺转流开放主动脉后等均可诱发气道痉挛，导致围术期“寂静肺”的发生。
诊断
[*]听诊肺部哮鸣音或呼吸音消失；
[*]气道阻力和峰压升高；
[*]氧分压下降，二氧化碳分压升高，并出现血氧饱和度持续降低；
[*]气管插管后挤压呼吸囊呈“铁肺”手感；
[*]气管导管连接呼吸机后无潮气量；
[*]不可见呼气末二氧化碳波形；
[*]排除其他引起突发高气道压的情况后，可怀疑患者出现寂静肺。
处理原则
[*]确认导管位置；
[*]增加氧流量，手动通气；
[*]加深麻醉；
[*]肾上腺素应用；
[*]β2受体激动剂；
[*]糖皮质激素类药物；
[*]硫酸镁应用；
[*]外源性PEEP介入治疗；
03围术期气道管理术前准备
[*]进行详细的术前评估，排查诱因。
[*]对于高危患者，应当进行充分的术前准备。近期存在上呼吸道感染的患者，最好选择在感染控制4周后行择期手术。吸烟患者则建议术前8周戒烟。高危患者术前可先静脉给予小剂量镇静药物及抗胆碱能药物，降低围术期寂静肺发生的风险。
术中管理
缓解患者焦虑
[*]静脉给予小剂量咪达唑仑和/或右美托咪定--镇静；
[*]抗胆碱能药物--减少气道分泌物；
[*]短效β2受体激动剂（气管插管前30分钟）--降低气道反应性；
减少不良刺激
[*]尽可能避免气管插管气道内操作，采用喉罩通气或局麻等方式；
[*]必须实施气管插管完成手术的患者，气管插管前注意做好气道内局麻；
[*]实施气道内操作动作轻缓；
[*]注意观察气管导管插入的深度，以防气管导管插入过深刺激隆突，诱发支气管痉挛；
麻醉药物选择
[*]高危患者避免选择诱导组胺释放的药物以及具有支气管收缩作用药物；
[*]七氟醚是临床吸入麻醉的首选用药；
[*]丙泊酚能更好地降低气道阻力;
[*]依托咪酯在老年患者中独具优势；
[*]阿片类药物可增加气道反应性，但镇痛作用强，仍作为首选药物；
[*]氯.胺.酮扩张气道平滑肌，抑制迷走反射，可作为哮喘患者首选用药；
[*]顺式阿曲库铵不会引起组胺释放，可能更加安全(对于高危患者)；
[*]β受体阻滞剂应谨慎用于哮喘患者；
适当麻醉深度
[*]避免牺牲镇静、镇痛来获得循环稳定；
[*]开展多模式麻醉深度监测，常用麻醉药丙泊酚、依托米酯、咪达唑仑、氯.胺.酮、加深吸入；
[*]实施气管插管、吸痰等操作时，谨防麻醉过浅；
术后拔管
[*]建议在深麻醉状态下拔管，使用喉罩替换气管导管，可以建立一个生理稳定的非刺激气道，清醒后拔管；
[*]拔管时，需要确保通气良好，警惕误吸发生；拔管前必须吸尽口，鼻，咽喉和气管内分泌物；拔管后继续吸尽分泌物；
[*]新斯的明可增加支气管分泌物，提高气道反应性，在拮抗时需要谨慎；
[*]拔管前使用沙丁胺醇气雾剂，以及静脉给予利多卡因1.5～2.0mg/kg，或持续输注1~2mg/min，都有利于减少支气管痉挛的发生；
术后管理对于“寂静肺”高风险或围术期已发生“寂静肺”的患者，需要加强术后气道管理，尽可能避免对气道的不良刺激。
[*]调整患者枕头高度；
[*]预防胃食管反流，对有胃食管反流病的患者，视情况应用抑酸药；
[*]对于术后剧烈疼痛及紧张焦虑的患者，应及时给予对症支持治疗；
[*]对于哮喘患者，术后需及早恢复术前的规律治疗；并根据患者手术后具体情况，鼓励其及早进行肺功能锻炼及下地活动，促进肺功能恢复。
编辑：李 闯审核：申 磊出处：麻醉课堂公众号
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我10年前亲身经历了一次，插完管气道压40，机控在滴滴的报警，处理用药什么都不好使，就是激素好使。氯.胺.酮别用，气道压就下来那么一会，3-5分钟，结束苏醒有的玩了。喷雾也没用，气根本进不去。我这里还要纠正下作者，顺阿有组胺释放的，唯一没组胺释放的是维库！ 我当年这个病历就是顺阿过敏，当时诱导插管后发现气道痉挛，处理20-30分钟后气道压恢复正常，继续手术，推了点顺阿，又来了
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