肺动脉高压患者（PH）出现低血压的原因与处理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-9-14 23:02 编辑以下文章来源于老李飞麻，作者老李飞麻
以前会经常碰到剖宫产病人肺动脉高压，高的有80mmHg以上。腰硬下也能稳稳的分娩，术后随访也问题不大。同样的老慢支COPD患者中，都是几十年的老病号，肺功能，血气做起来一塌糊涂，这时候外科总是火急火燎的手术，也不MDT，也不抗感染，扩支气管，化痰治疗，肺动脉压70以上，这样的病人即使是手术结束了，术后管理也够呛。当然了，这和心脏外科瓣膜组织病变或原发性肺动脉高压是没得比的。肺动脉压力由左房压，心输出量以及肺动脉阻力组成。
由上可知，妊娠属于心输出量增加型，如果此时终止妊娠，CO下降，则肺动脉压产后会显著降低。同样的在肝肺综合征病人中，他的高动力系统由多未经肝脏灭活而直接入血激素所引起，如果解除原发病因素，肺动脉高压也可缓解。而在COPD患者中，他分别由慢性期的肺动脉缺氧和急性期的缺氧，高CO2血症，酸中毒以及内外源性缩血管物质所引起。这时如果将急性期诱发肺动脉压升高部分解除，其肺动脉压力可显著下降，这时围手术期的风险也就小了很多。因此，PH患者术前应该包括多学科会诊，完善相关心肺功能检查，评估合并症，优化右心功能，药物降肺动脉压等。
要知道肺动脉压力与体循环压力的比值是1：4~5，也就是说肺动脉压力为50mmHg时，体循环压力要达到200mmHg才行。慢性PH病人可以通过右心室肥厚，心输出量下降等进行代偿。但是在围手术期急速恶化肺动脉高压，可引起急性右心衰竭，低血压，心律失常，甚至心脏骤停。因此，在围手术期应该做好以下几点：①加强围术期监测，在一般血流动力学监测之外，可加用每搏量变异度（SVV）等高级生命监测，至于非心脏手术围术期是否需要进行肺动脉导管监测，用的好肯定对病人有利；
②围术期应维持比正常值稍高的前负荷，而且PH患者CVP与前负荷并不显著相关。PH患者右心功能本来就较差，一旦发生前负荷不足的情况，由右心泵血到左心系统的负荷就不够，严重的低血压就会相伴而来。但也应注意保持液体出入平衡，切忌为了保证肺高压患者正常稍高的前负荷而过度补液，过度补液会造成肺水肿的发生。可使CVP维持在12-15cmH2O
③如必须，使用多巴胺（优于去甲肾）维持系统平均动脉压＞65mmHg，维持左右心心肌收缩力（左西孟旦，米力农）；防治心律失常，保持良好的心肌细胞灌注；
⑥合适的麻醉深度，良好的镇痛效果可以避免交感神经过度兴奋造成的肺动脉压力升高，保持患者水电解质酸碱平衡。
所有这些处理的最终目的就是为了体循环压力在合适范围之内，如果出现系统性低血压，应根据以下流程进行处理：例如心输出量下降，CVP严重下降，这是RV前负荷下降，此时应给予扩容。而CVP上升，PCWP不变，PAP下降，则可能为右心室收缩功能下降，需要强心，舒张肺血管药物。
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