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songhailong 发表于 2010-3-16 21:47:41

科室讨论病例：小儿右嵌顿疝

本帖最后由 songhailong 于 2010-3-16 22:10 编辑

患儿：男，1y ( 2010.2.17 :18:52)，10kg
因 “呕吐2天，惊厥1次” 入院(20:16)
简要病史： 2d前腹股沟有一约鸽蛋大小肿块
               伴呕吐，初为胃内容物，后为粪便样物
               呼吸费力，无发热，进食少，反应差
门诊诊断与处理： “右嵌顿疝(自行回复后）、中度脱水”
                        开塞露灌肠后排出大量粪便及予输液

就诊过程中1小时前突发惊厥， 水合氯醛、鲁米那。缓解 ，神志未完全转清，T40℃。

外科会诊：右嵌顿疝(自行回复后）
            肠坏死
            休克
治疗措施：开塞露灌肠：排出大量粪便输液
入住PICU（20:58首次病程记录）
体格检查：T 40℃、HR 164、RR 48、BP 95/50
             神志不清，脱水貌、中毒貌明显
             两肺呼吸音粗，闻及痰鸣音
             腹膨隆，略紧张 、肠鸣音减少
             四肢肌张力降低，肌力0级，颈软
辅助检查：血常规：WBC 5.3、PLT 370、Hb 99CRP 26
            血气：PH 7.12、CO2 51.8、O2 34.8、HCO3- 16.4
             电解质 ：Na 105、K 14.3（可能检查记录有错）、Cl 86、Ca 1.17
            肾功能: BUN 13.1、Cr 51
            心肌酶学：LDH 1093、CK 688 cTn 0.29
         凝血功能：PT 18.8s、APTT 46s、FIB 2.26
PICU初步诊断：呕吐待查：
                   右嵌顿疝（自行回复后）
                   肠梗阻
                   肠坏死、肠穿孔
                   重度脱水
                   休克
                   中毒性脑病
PICU诊疗计划：抗感染、抑酸、
                  白蛋白、血浆、生理盐水
                  水乐维他
复查电解质、血气（2010-02-17 21:30:52 ）
             血气：PH 7.39、CO2 26.5、O2 75.1、HCO3- 16.6
             电解质 ：Na 121、K 5.6、Cl 92、Ca 1.76
腹部平片： 未见明显胃肠道液平及腹腔积气
                两肺未见明显感染

治疗措施：继续1:1液体补钠补液处理
            暂不予纠酸处理，继续监测
            加用多巴胺、多巴酚丁胺

儿外科会诊意见 2010-02-17 21:55:22

             肠梗阻、肠穿孔依据不足
             建议继续抗休克治疗，密切观察
BP 90/50，呼吸促，全腹隆
2010-02-17 23:45:05
            BP：66/24、脱水貌仍明显
         ● 再次予生理盐水200ml扩容
         ● 加大多巴胺及多巴酚丁胺剂量8.3ug/kg.min
         ● 另外予备悬浮红细胞0.5U×2
儿外科会诊   2010-02-18 00:15:24
病情恶化，腹胀加重，并有腹肌紧张
         ●右嵌顿疝自行回纳后肠坏死穿孔
             或中毒性肠炎可能
         ●建议剖腹探查

复查电解质（2010-02-18 01:00:21 ）
         电解质 ：K 5.70，Cl 95
                  Ca 1.5→葡萄糖酸钙
                  Na 123 →3%NaCl，1:1液体
生命体征：HR 160、RR 40、BP 96/47、SaO2 95％
入手术室（2010-02-18 01:00:45）
HR 160、BP 65/42，呼吸不规则
SaO2 90％
输注多巴胺、多巴酚丁胺
输液不通畅，调整后，通畅
怎样实施麻醉？
爱可松 6mg
插管，听诊明确后，准备固定导管
发现HR减慢（2:05），约100次
怎样处理？

阿托品0.3，无改善
HR进一步降低
怎样处理？

HR 50多次
肾上腺素0.1
心脏按压
心率下降的可能原因是什么？应该怎样处理？

HR 2:15 停止
复苏同时
报告主任
同家属沟通
奋力CPR,
最终无效，2:50宣告死亡

hplld 发表于 2010-3-17 15:58:48

1.感觉此病人手术室就是mods状态，麻醉分级为5级
2.选择全麻
3.心率下降的原因可能是a毒素吸收后的心肌抑制b高钾血症c血压低，心肌缺血

dulianggang 发表于 2010-3-17 16:27:53

患儿病情危重，ASA5级，麻醉方式选择气管内插管全麻。
心率下降的原因是：患儿缺氧。

zhsj869303 发表于 2010-3-18 21:46:47

1.患儿病情危重，有呕吐病史，又是肠道手术，麻醉应该是选择全麻。
2.a毒素吸收后的心肌抑制b高钾血症c血压低，心肌缺血
，如果是这些原因引起的心率下降，应该不至于给阿托品及肾上腺素治疗后一点反应都没有，当时氧饱和度不知道怎么样？呼末二氧化碳是多少？
输液不通畅，调整后，通畅，这个过程会不会有可能出现血栓或气栓。之前有看过一个病例，误静脉推注几毫升的空气，之后患儿也是心率下降，氧饱和度是正常的，呼末二氧化碳测不出来，给阿托品及肾上腺素一点反应都没有。

nlzk1979 发表于 2010-3-19 21:24:21

1.感觉此病人手术室就是多脏器功能衰竭，麻醉分级为5级
2.选择气管插管内全麻，药剂量要小。
3.心率下降的原因急性肺损伤造成的缺氧及炎性因子对心肌的抑制。

hx_tudy 发表于 2010-3-21 10:16:31

高钾 低钠 低钙 患者脱水
患者入手术室后生命体征有明显变化 中间药物没维持？还是病情已经开始恶化？
麻醉药物用量怎么样 麻醉药加剧病情变化？
电解质紊乱至心跳骤停？患者血容量怎么样 脱水治疗情况？
诱导过程生命体征变化情况怎么样。。。。。

雪儿 发表于 2010-3-21 12:05:38

酸中毒也应该及时处理吧

ly5472111 发表于 2010-3-21 13:29:40

1.患儿感染性休克，低渗性脱水，高钾，低钙，多器官衰竭，ASA 5级E,随时都有生命危险，选择全麻，气管插管，便于控制呼吸道，便于抢救，利于给氧，便于抗休克。麻醉前向家属交代病情危重。一边迅速抢救，一边准备麻醉，给予爱可松 6mg，剂量是否偏大，若给予喉罩是否刺激更小。患者情况差，给予插管也是一种打击，可能为压垮骆驼的最后一根稻草。
2。心率慢使用阿托品无效可给予异丙肾上腺素，同时做床旁心电图，了解心律失常类型，药物无效给予电复律。
3.患者心律下降原因：1.高血钾影响心脏传导。2.缺氧3.CO2蓄积4.败血症细菌毒素对心肌抑制5.心肌缺血，休克，冠脉灌注压下降。6.低钙7.多器官衰竭，贯续心肌抑制。可能插管时诱这一事件的诱因。处理:1.心脏按压，肾上腺素，电除颤2.纯氧控制呼吸3.补液，速尿，碳酸氢钠，降低血钾，补钙。

xuefeng2007 发表于 2010-3-21 15:54:14

测的几次血气血氧分压都很低，为什么呀？感染中毒性休克？

王立夏-2007 发表于 2010-3-21 20:54:07

缺氧酸中毒应立即纠正，否则用药敏感性差，

lhh1976 发表于 2010-3-21 22:54:38

患儿的病情很危重，任何麻醉或手术对他都是个致命的打击，麻醉诱导时不用肌松药，等血氧好转后再纠酸，用了升压药效果不佳为什么不用点糖皮质激素呢

lhh1976 发表于 2010-3-21 22:58:32

也要用足抗生素，抗休克时要注意保暖，可用点改装微循环的药物。

ksg3799 发表于 2010-3-23 15:43:24

1.患儿感染性休克，低渗性脱水，高钾，低钙，多器官衰竭，ASA 5级E,随时都有生命危险，选择全麻，气管插管，便于控制呼吸道，便于抢救，利于给氧，便于抗休克。麻醉前向家属交代病情危重。一边迅速抢救，一边准备麻醉，给予爱可松 6mg，剂量是否偏大，若给予喉罩是否刺激更小。患者情况差，给予插管也是一种打击，可能为压垮骆驼的最后一根稻草。
2。心率慢使用阿托品无效可给予异丙肾上腺素，同时做床旁心电图，了解心律失常类型，药物无效给予电复律。
3.患者心律下降原因：1.高血钾影响心脏传导。2.缺氧3.CO2蓄积4.败血症细菌毒素对心肌抑制5.心肌缺血，休克，冠脉灌注压下降。6.低钙7.多器官衰竭，贯续心肌抑制。可能插管时诱这一事件的诱因。处理:1.心脏按压，肾上腺素，电除颤2.纯氧控制呼吸3.补液，速尿，碳酸氢钠，降低血钾，补钙。

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