指南共识 | 硬脊膜穿破后头痛的国际多学科共识实践指南
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-9-17 12:20 编辑硬脊膜穿破后头痛(postdural puncture headache, PDPH)是在硬脊膜外操作时无意间刺破硬脊膜、脊髓麻醉、诊断性或介入性进入椎管操作中的一种已知并发症。其发生率变化很大，根据操作和患者因素不同，发生率从2%至40%不等。PDPH通常是体位性的，在目击或怀疑硬脊膜穿破后的5天内出现。头痛常伴有颈部僵硬或主观听力症状。头痛虽可能在2周内缓解，但其严重程度可能影响日常活动；对照顾新生儿的产妇来说，这种情况可能更加严重。此外，PDPH与并发症相关，包括慢性头痛、背痛、颅神经功能障碍、硬脑膜下血肿和颅静脉窦血栓。
尽管有很多关于预防和治疗PDPH的综述文章，但大多数缺乏结构化的建议。原因是这些综述中的研究数据并不一致，而相关研究往往规模较小且异质性高，通常混合了预防和治疗方法。为填补实践指南的空白，为预防、诊断和管理PDPH提供全面信息和以患者为中心的建议。2023年8月，JAMA Netw Open发表关于硬脊膜穿破后头痛的共识实践指南，为临床医师评估个体的PDPH风险、确认诊断并采用系统方法进行管理提供了框架。
一、PDPH的定义和临床表现
根据国际头痛学会(IHS)2018年的定义，PDPH是椎管内穿刺后5d内因低脑脊液压力引起的头痛，由穿刺点处的脑脊液漏出导致。头痛通常伴有颈部僵硬和/或主观听力症状，并在2周内自行缓解或通过硬脊膜外血补丁封闭后缓解。因此，根据IHS的定义，需要有脑影像学上的低压或脑脊液泄漏的证据(显示脑下垂或硬脑膜成像增强或发现硬脊膜外脑脊液)。
该定义依然有潜在不足。首先，研究发现，与对照组相比，是否进行硬脊膜外血补丁(EBP)对PDPH患者并未显示出效果差异。其次，颅内高压患者也可能出现PDPH。第三，个案报告和系列研究表明，PDPH可能会出现在在硬脊膜穿破5d以后或在出院后才出现。第四，对忽略了姿势所致的因素依然存在有争议。2013年，国际头痛学会对PDPH的定义包含了姿势因素：“在发生硬脊膜穿破或怀疑穿破后，头痛在坐立15min后加重，在躺下15min后改善。”一项针对10年期间接受椎管内阻滞的27064例分娩者的电子记录分析发现，在142例有PDPH的分娩者中，只有8人没有姿势因素。第五，在操作过程中可能并不会注意到硬脊膜穿破。第六，越来越多的证据表明，头痛可能持续超过2周。
美国麻醉科医师协会在2021年发布一份声明，应根据临床表现以及详细的病史和体格检查来诊断PDPH。其典型症状包括颈部僵硬、颈椎、胸椎或腰椎区域的疼痛、主观听力症状、视觉障碍和眩晕。另外产后经常出现头痛，但只有部分头痛可归因于PDPH。
二、指南制定方法和过程美国区域麻醉与疼痛医学学会、欧洲区域麻醉与疼痛治疗学会、产科麻醉与围产期学会、产科麻醉医师协会、美国脊柱放射学协会和美国介入性头痛学会的代表参与了本次多学会实践指南的制定。在委员会成员和专业相关者的意见下，项目联合主席制定了10个关于硬PDPH预防、诊断和干预的重要问题。经过初步的虚拟视频会议后，参与者被分成了写作小组，每个小组都有一个指定的小组负责人。
2022年3月2日，针对每个问题进行文献搜索。检索结果只包括1960年后发表的英文文献。每个小组提交一份结构化的叙述性综述。最后得出的关键点被总结为声明，并基于已审核的结论提出实践的建议。
要求每位参与者使用改良Delphi方法对每个建议进行匿名投票。在第一轮投票后，编辑团队对声明和建议进行修改和解释。获得100%一致同意的建议被将接受，而获得少于100%一致同意的建议，则根据参与者的评论进行修订。在第二轮中，具有预定同意率超过75%的声明和建议将被接受。
根据美国预防服务专责小组(US Preventive Services Task Force)的证据分级指南对建议进行评估。证据分为A、B、C、D或I级(表1)，而可信度则被评定为高、中或低(表2)。当无法提出建议(例如，基于患者因素)或存在不充足的证据以便提出建议时，将呈现声明。声明进行可信度评定而不进行分级，而建议则同时进行可信度评定和分级。
表1 证据分级的定义
表2 证据可信度及其定义
三、PDPH十大问题的声明和建议制定指南的参与者对PDPH的证据进行广泛审查，共生成37个声明和47个建议。最终总结的10个问题以及最终声明和建议如下所示。
问题一：何时应怀疑PDPH？如在椎管内操作后5d内出现头痛或神经系统症状，且当平躺时可以缓解，应怀疑PDPH(可信度：中等)。建议如下：接受椎管内操作的住院患者应进行复查和评估以了解PDPH症状。门诊患者应被告知将PDPH症状报告给医师(证据等级：A；可信度：高)。支持此观点的重要参考来源来自IHS头痛分类委员会和美国麻醉科医师协会。
问题二：与PDPH发病率有关的患者因素有哪些？患者因素参见表 3。其中，年轻成年人和女性性别与PDPH风险增加相关(可信度：高)。
表3 PDPH的患者因素
问题三：与PDPH相关的椎管内操作特征是什么？表4中提供了关于避免椎管内操作造成PDPH的因素。对该问题有4个建议。首先，推荐在所有人群中常规使用非切割脊髓穿刺针(证据等级：A；可信度：高)。其次，如果使用切割针进行腰椎穿刺，推荐使用较窄口径的针，以减少PDPH风险(证据等级：A；可信度：高)。第三，有限的证据支持使用较窄口径的非切割针而非较大针进行腰椎穿刺，以减少PDPH风险(证据等级：C；可信度：中等)。第四，如果使用切割针进行腰椎穿刺，穿刺时应首选将切面平行于脊柱长轴，这可能减少PDPH风险(证据等级：B；可信度：中等)。
表4 PDPH相关的操作特征
问题四：预防PDPH可能采取的措施有哪些？对这个问题，有3个声明。首先，在尝试硬脊膜外导管置入过程中发生意外的硬脊膜穿孔后，目前证据不足以确认置入蛛网膜下腔导管是否能减少PDPH和EBP风险(可信度：低)。其次，在产科和非产科人群中，通过现有的硬膜外导管进行预防性EBP或单独进行预防性EBP，效果参差不齐。并非每个经历硬脊膜穿孔的患者都会出现PDPH。因此，常规预防性血补丁策略会使一些患者面临不必要的潜在风险。第三，关于通过预防性卧床休息减轻PDPH严重程度的证据并不明确(可信度：中等)。
对这个问题，有5个建议。首先，在硬脊膜外导管放置过程中发生意外硬脊膜穿孔后，可以考虑使用蛛网膜下腔导管提供麻醉或镇痛。这个决定必须考虑与蛛网膜下腔导管相关的潜在风险(证据等级：C；可信度：低)。其次，不推荐常规预防性血补丁，因为目前没有足够的证据支持其在预防PDPH方面的有效性(证据等级：I；可信度：低)。第三，不建议常规卧床休息作为预防PDPH的策略(证据等级：D；可信度：中等)。第四，不推荐常规注射任何物质到蛛网膜下腔或硬脊膜外腔以预防PDPH(证据等级：I；可信度：低)。第五，目前没有足够的证据推荐常规使用全身药物来预防PDPH(证据等级：I；可信度：低)。
问题五：PDPH保守治疗的措施有哪些？对这个问题，有7个建议。首先，当前证据不支持常规使用卧床休息来治疗PDPH，尽管它可作为临时措施来缓解症状(证据等级：C；可信度：低)。其次，应保持充足的口服液体水分摄入；当无法维持口服水分摄入时，可使用静脉输液(证据等级：C；可信度：低)。第三，证据不支持常规使用腹带或芳香疗法来治疗PDPH(证据等级：D；可信度：低)。 第四，应向所有患有PDPH的患者提供常规多模式镇痛治疗，包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药物的使用，除非有禁忌证(证据等级：B；可信度：低)。第五，在常规多模式镇痛治疗无效时，可以考虑短期使用阿片类药物治疗PDPH(证据等级：C；可信度：低)；不推荐长期使用阿片类药物治疗PDPH(证据等级：D；可信度：中等)。 第六，可以在症状出现的前24h内使用咖啡因，最大剂量为每天900mg(如果正在哺乳，则为200-300mg)，并避免多个途径给药以防止不良反应(证据等级：B；可信度：低)。第七，证据不支持常规使用氢化可的松、茶碱、5-羟色胺受体激动剂、促肾上腺皮质激素、新斯的明或阿托品、哌曲酮、甲尔吡嗪和加巴喷丁来治疗PDPH(证据等级：I；可信度：低)。
问题六：PDPH可采取哪些治疗措施？对于这个问题，有3个声明。首先，较粗针头穿刺硬脊膜后使用枕大神经阻滞在治疗PDPH方面的功效尚不清楚(可信度：低)。其次，硬脊膜外注射生理盐水可能会有暂时益处，但不能指望能提供长期缓解PDPH的效果(可信度：低)。第三，使用纤维蛋白胶治疗PDPH可能会导致过敏反应和无菌性脑膜炎，且无法量化风险(可信度：低)。
对于这个问题，有7个建议。首先，当前证据不支持常规使用针刺疗法治疗PDPH(证据等级：I；可信度：低)。其次，证据不支持常规使用蝶鼻神经节阻滞治疗PDPH(证据等级：I；可信度：低)。第三，对于经脊麻使用较窄针头(≤22 G)引起的PDPH患者，可以尝试枕大神经阻滞，尽管头痛可能会在相当比例的患者中复发，且头痛更严重时需要进行EBP(证据等级：C；可信度：中等)。第四，证据不支持使用脊髓和硬脊膜外吗啡治疗PDPH(证据等级：D；可信度：低)。第五，证据不支持常规使用硬脊膜外右旋糖酐、明胶或羟乙基淀粉治疗PDPH(证据等级：I；可信度：低)。第六，证据不支持常规使用纤维蛋白胶治疗PDPH(证据等级：I；可信度：低)。第七，纤维蛋白胶应保留用于处理对EBP无效的PDPH或自体血液注射有禁忌的情况(证据等级：I；可信度：低)。
问题七：在处理PDPH中是否需要影像学报告？对这个问题，声明是当前证据不足以评估在发生PDPH后行EBP前进行例行头颅成像的风险-益处(可信度：低)。对这个问题，有2个建议。首先，在发生初始直立性头痛后出现或发展为非直立性头痛，或疑似硬脊膜穿孔后头痛超过5d时，可以考虑进行脑成像(证据等级：C；可信度：低)。其次，出现局灶性神经功能缺陷、视觉变化、意识改变或癫痫，特别是在产后期，应当进行神经影像学检查以评估其他可能的诊断(证据等级：B；可信度：中等)。
问题八：硬脊膜外血液补丁(EBP)的禁忌证有哪些？对这个问题，有2个声明。第一，对于孕妇进行椎管内操作，在血小板计数为70 × 109/L或更高且无血小板功能缺陷或其他凝血异常的情况下，EBP风险较低(可信度：中等)。第二，针对EBP在术前使用预防性抗生素的证据不足(可信度：低)。对这个问题，有2个建议。首先，临床医师应遵循有关接受抗血栓治疗的患者或血小板计数较低患者的神经轴周围阻滞的适当指南(证据等级：B；可信度：中等)。其次，在考虑进行EBP时，应谨慎对待发热患者或出现其他全身感染征象的患者。如果存在血行感染的风险，推迟手术可能是合适的(证据等级：C；可信度：中等)。
问题九：EBP应在何时以及如何进行？对这个问题，有6个声明。首先，在早期研究中报告的EBP成功率高的结果未在更近期的研究中得到复制，包括完全头痛缓解率在33%至91%之间变化(可信度：低)。其次，最佳的EBP容量尚不明确，并且可能因患者因素而异，如体型、年龄、脊椎退行性变化程度和硬脊膜孔相对大小(可信度：低)。第三，尽管EBP容量与成功率之间没有关联，但最推荐的容量为15-20ml血液(可信度：低)。第四，注射超过30ml血液似乎并不增加EBP成功的可能性(可信度：中等)。第五，超声引导下的EBP可用于在EBP前进行标记定位或在无法接受透视或CT扫描的患者中进行成像引导(可信度：低)。第六，目前没有足够的证据来推荐特定的EBP后保持时间(可信度：低)。
针对这个问题，有14个建议。首先，在PDPH对保守疗法无效且影响日常生活活动时，应考虑采用EBP来治疗头痛和其他颅内低压的神经后遗症(证据等级：B；可信度：中等)。第二，在PDPH伴有严重神经症状(如听力损失和颅神经病变)的患者中，应考虑采用EBP治疗作为治疗选择(证据等级：C；可信度：中等)。第三，如果在蛛网膜穿刺后48小时内进行EBP治疗，应告知患者可能需要再次进行EBP治疗以达到症状缓解(证据等级：B；可信度：中等)。第四，在症状缓解之前，应定期随访患者，以确定是否需要再次进行EBP治疗，特别是对存在持续或严重脑脊液漏的患者(证据等级：C；可信度：低)。第五，在蛛网膜穿刺部位已知的情况下，理想情况下应该在该水平上或以下1个间隙进行EBP治疗(证据等级：B；可信度：中等)。第六，在蛛网膜穿刺部位附近曾进行椎板切除术或经过无效的横间孔EBP治疗后，可以考虑采用影像学引导下的经椎管内隙入路(证据等级：C；可信度：中等)。第七，是否在影像学引导下进行EBP治疗应根据患者因素进行个体化决策，包括年龄、体重指数、退行性变程度、蛛网膜穿刺情况以及前次腰椎手术情况，同时还应考虑临床医师的专业水平(证据等级：I；可信度：低)。第八，影像学引导下的治疗应考虑风险-收益分析、可用资源、随访能力以及当临床医师认为仅靠解剖标志无法安全地进行EBP治疗时(证据等级：I；可信度：低)。第九，采集和注射自体血液均应遵守严格的无菌技术(证据等级：B；可信度：中等)。第十，证据不支持在进行EBP治疗前常规使用血培养(证据等级：D；可信度：低)。第十一条，对实行EBP的知情同意应包括可能出现的反复硬脊膜穿刺、背痛和神经并发症(证据等级：A；可信度：高)。第十二条，为最小化并发症，血液应缓慢、逐渐地注入。如果患者出现明显的背痛或头痛(例如，压力感觉异常)，应停止注射血液，并在症状缓解后根据临床判断决定是否继续注射(证据等级：B；可信度：中等)。第十三条，EBP后，如果背痛持续存在、加重或性质变化，应进行其他诊断(证据等级：C；可信度：低)。第十四条，进行过EBP的患者可以使用硬脊膜外镇痛和麻醉，并不应该被禁止(证据等级：C；可信度：低)。
问题十：PDPH的长期并发症是什么？患者应如何进行随访？对这个问题，有以下声明。首先，证据显示意外硬脊膜穿刺和/或PDPH与慢性头痛、背痛、颈痛、抑郁症、颅神经麻痹、硬脑膜下血肿或静脉窦血栓形成有关联(可信度：中等)。其次，目前证据不足以确定EBP是否能缓解、预防或治疗这些后遗症(可信度：低)。第三，PDPH与慢性头痛的发展有关(可信度：中等)。
对这个问题，有5个建议。首先，在出院前，应向患者传达有关PDPH后遗症的信息，并安排适当的随访，并提供麻醉科医师及其他医务人员的联系信息(证据等级：B；可信度：中等)。第二，负责导致PDPH的硬脊膜外穿刺的临床医师(或团队成员)应确保其他专业或初级护理医师了解PDPH的管理以及可能的长期症状(证据等级：B；可信度：中等)。第三，对经历PDPH的患者，应持续进行随访，直到头痛缓解(证据等级：B；可信度：中等)。第四，在出院后，初级护理医师可继续进行随访，同时应向初级护理医师和其他专科医师提供有关PDPH诊断和/或意外硬脊膜外穿刺的信息，并根据需要转诊至疼痛或神经学专家(证据等级：C；可信度：低)。第五，对任何出现PDPH的患者，如果存在头痛加重、新的局灶神经症状或头痛性质改变，应立即进行神经影像学检查并转诊至合适的专科医师(证据等级：B；可信度：中等)。
麻海新知点评
这份共识声明发现，目前对PDPH的治疗和管理缺乏统一，并受到证据匮乏的制约。这份实践指南为临床医师提供了评估PDPH风险、确认诊断和采取系统管理方法的框架，涉及风险因素、诊断、预防和预防措施、治疗选择及其不良反应等相关方面。这些针对PDPH诊断和处理的系统性和以循证为基础的实践指南，可能会减少患有PDPH的患者的发病率和死亡率。该指南的一个关键方面是，在进行蛛网膜下腔穿刺或具有硬脊膜意外穿破风险的操作之前，确定风险因素以减轻风险。临床医师应评估手术的风险利益概况，并考虑进行椎管内穿刺的合理性。在进行椎管内操作前，这些实践指南明确标出的具有高度确定性的风险因素，例如针头尺寸、针头类型和患者因素(年龄较小和女性)，这些因素都需要纳入考虑。这些实践指南的另一个重要方面是，在进行椎管内操作之前进行知情同意序，让患者了解可能发生PDPH的可能性。任何提供腰穿或椎管周围操作的医疗中心都应该有一个关于患者出院后随访的政策。
需要指出的是，制定PDPH循证实践指南面临多个挑战，包括实践条件的广泛变化和患者人群的异质性。此外，该指南可能未囊括所有临床场景或特殊人群。尽管在过去几十年中对PDPH的评估和管理取得一些进展，但因研究样本量小、设计不理想或偶尔过时的证据，仍然有几项建议具有中等到低度的可信度。一个典型例子是，在PDPH管理中频繁使用咖啡因，这是基于2项小规模临床试验得出的有限证据。然而，过量使用咖啡因可能会导致戒断反应、脱水甚至癫痫等不良影响。
证据可信度低至中等的另一个原因是新兴疗法，特别是用于PDPH处理的操作选择。几种介入技术，如枕大神经阻滞或蝶腭神经节阻滞，是需要更强有力的证据支持的新型疗法。类似情况也存在于血补丁的最佳成像引导方式(透视引导 vs. 标记法)。此外，随着更好证据的出现，这些建议的可信度可能会发生变化。
编译：吴奇校订：薄禄龙
原始文献：Uppal V, Russell R, Sondekoppam R, et al. Consensus Practice Guidelines on Postdural Puncture Headache From a Multisociety, International Working Group: A Summary Report. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2325387. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.25387.
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