The APS | 围术期急性肾损伤的防治策略
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-9-22 16:03 编辑以下文章来源于APS麻醉与围术期科学，作者单希胜
导 读近年来，随着患者年龄的提高及外科手术数量的增加，术后各种并发症的发生率随之增加。其中，围术期急性肾损伤（AKI）发生率较高，且与患者的预后密切相关。围术期AKI不仅降低了患者的生活质量，而且可能导致慢性肾疾病、终末期肾病等不可逆的病理状态的发生，最终增加了患者的病死率，但AKI是一种围术期可以早期预防和治疗的临床综合征。本文从围术期AKI的定义、诊断、病理生理、危险因素、防治策略等方面结合最新研究进展，阐述如何做好AKI的防治。
正 文
围术期AKI的定义和诊断
围术期AKI主要是指在围手术期发生了AKI，是一种以急性肾小球滤过率丢失为主要特点的临床综合征。目前AKI的诊断和临床分期主要基于血清肌酐升高和尿量降低，常用的AKI诊断方法有RIFLE(2004)、AKIN(2007)、KDIGO(2012)，哪种诊断方法更为精确目前仍无定论。
围术期AKI的病理生理
AKI是多种病因引起的急性肾脏损伤性病变，根据病因作用于肾脏部位的不同可将AKI分为肾前性AKI、肾性AKI及肾后性AKI。肾前性AKI：血容量不足和心脏泵功能明显降低导致的肾脏灌注不足有关。肾性AKI：直接损害肾实质发生的急性病变如急性肾小管损伤或坏死，急性肾小球肾炎导致的肾小球损伤，以及肾脏血管损伤等。肾后性AKI：是由尿路梗阻、肾盂积水等梗阻原因所致的肾小管压力增加所致。
肾脏是一个高度血管化的器官，布满了各种各样的内皮细胞，其作用逐渐被大家所认知。肾脏血管内皮细胞具有抗血栓、抗炎和维持组织灌注等作用，目前已经被当做一个充满活力的器官来认识了。肾脏血管内皮细胞的损伤可能会导致肾脏灌注的降低，肾脏缺氧加剧以及随之而来的肾小球滤过率的降低，因此，改善损伤后内皮细胞的功能可以降低围术期AKI的损伤程度。
围术期AKI的危险因素
围术期AKI的危险因素主要包括：①并存疾病及病理状态：术前存在慢性肾脏、心脏功能不全、围术期感染性休克等患者；②手术类型：创伤较大的手术、急诊手术、肝脏移植手术、体外循环后的心脏大血管手术的患者；③围术期相关的药物：术中使用非甾体类抗炎药物、血管紧张素转换酶抑制剂、氨基糖苷类抗生素、静脉造影剂等药物的患者；④患者术中的状态：术中低血压事件、低血容量的患者。
围术期AKI的防治策略
肾损伤的早期检测和术前危险分层对AKI的早期干预十分重要，许多新的生物标记物可以用于AKI的早期检测，如中性粒细胞明胶酶脂质蛋白(NGAL)，血清胱抑素C(Cys-C)，肾损伤分子1(KIM-1)等。考虑到AKI的复杂性，可能需要联合使用多种生物标记物跨越综合征的不同时期可以更好地了解肾损伤的病理生理状态。早期患者的肾脏会诊咨询可以带来较好的肾脏结局，而咨询延迟则可能增加病死率。前期研究显示电子病历预警系统并未有好的临床结局，然而最近Hodgson团队的一项研究把电子病历预警系统和肾脏束集化的保护策略结合在一起，结果显示可以降低院内AKI的发生率和降低AKI相关并发症。人工智能(AI)目前也逐渐应用在AKI的预警系统中，但是其敏感性高于特异性，其旨在早期发现尽可能多的潜在AKI患者。前期的研究显示医疗预警系统仍需要与可行性的治疗措施结合才能改善临床结局。
2012年KDIGO指南提出了束集化的肾脏保护策略，包括等渗的晶体液作为一线使用液体，避免使用或替代氨基糖苷类抗生素和放射性的造影剂等药物，严格控制血糖，密切的血流动力学监测和管理等。针对AKI治疗的新药不断在开发研究，目前最为有前景的是α2肾上腺素受体激动剂右美托咪定，在多项动物试验和临床试验中都取得了不错的应用效果。
目前AKI的治疗手段缺乏，没有特异性的药物能够治疗，肾替代治疗是唯一有效的治疗方法，目前是否尽早进行肾脏替代治疗可以预防AKI仍有争论，多数医生选择尽可能晚的行替代治疗，而有研究显示尽早进行肾替代治疗可以改善肾脏的预后，KDIGO目前建议在出现液体潴留导致威胁生命和内环境不稳定（酸中毒、高钾血症、尿毒症）时进行。
展 望
围术期急性肾损伤是术后最为常见的一种并发症，可以增加患者病死率，降低生活质量。肾损伤的早期检测和术前危险分层对AKI的早期干预十分重要，联合使用多种生物标记物可以更好地了解肾损伤的病理生理状态，医疗预警系统与可行性的治疗措施结合有望改善临床结局。KDIGO指南提出了束集化的肾脏保护策略在临床中应用，取得了不错的效果。针对各种信号通路用于治疗AKI的新药不断在开发研究，今后仍需要大样本的临床试验来验证新开发药物的临床效果。
扫码查看全文https://doi.org/10.1007/s44254-023-00032-4本文内容来自 Springer Nature合作期刊 Anesthesiology and Perioperative Science 第一卷第四期以 Commentary 发表的文章 "The effect of perioperative AKI on surgical outcomes" (投稿: 2023-02-07；接收: 2023-08-20；在线刊出: 2023-09-18).引用格式：Shan X., Littlejohn J., Peng K. Ji F., Liu H. The effect of perioperative AKI on surgical outcomes. Anesthesiol Perioper Sci. 2023;1(4):28. https://doi.org/10.1007/s44254-023-00032-4
作者简介
单希胜苏州大学附属第一医院，副主任医师，硕士研究生导师。近年来围绕肾缺血再灌注损伤、围术期急性肾损伤领域开展了一系列的基础和临床研究，相关工作以第一作者或通讯作者在JAMA Network Open、J Clin Anesth、FASEB J、Anesth Analg等杂志发表多篇文章。主持和参与江苏省社会发展项目、苏州市医学创新应用研究等项目。
嵇富海苏州大学附属第一医院，主任医师，教授，博士研究生导师。近年来主要研究方向为围术期器官功能保护、临床麻醉药对脑功能发育的影响机制。以通讯作者或第一作者发表SCI论文100余篇，研究成果已发表在Circulation、JAMA Network Open、Autophagy、Br J Anaesth、Anesth Analg等国际一流杂志。曾获得教育部科学技术进步二等奖、华夏医学科技奖三等奖，苏州市科技成果一等奖等多个奖项。主持国家自然科学基金4项，江苏省社会发展重点项目1项，江苏省自然科学基金面上项目1项，江苏省卫生厅重点人才项目1项。
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