腹腔镜手术中病态肥胖患者的最佳PEEP如何选择？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-9-22 18:10 编辑【Anesthesiology】腹腔镜手术中病态肥胖患者个体化PEEP滴定策略：一项前瞻性、非随机交叉研究
病态肥胖（BMI≥50kg/m2）会导致肺部力学发生显著变化，增加肺部并发症等围手术期不良事件发生风险，延长住院时间并增加死亡率。病态肥胖患者进行全身麻醉下腹腔镜手术会降低呼气末跨肺压，减小呼气末肺容积，并导致基底段肺不张及通气肺过度充气。呼气末跨肺压为呼气末气道压与呼气末胸膜压的差值，是呼气时分布到肺部的实际压力。病态肥胖患者术中使用个体化PEEP可以防止呼气末跨肺压呈负压，并可能限制肺不张的形成，但过高的PEEP会导致肺过度充气并影响血流动力学稳定。
为了明确在病态肥胖患者中不同PEEP策略与跨肺压之间的相互作用，以及对呼吸力学、肺容量、气体交换和血流动力学的影响，作者设置了三种PEEP策略：①固定数值的经验性PEEP(PEEPEmpirical) ②最高静态呼吸系统顺应性的顺应性PEEP(PEEPCompliance) ③以0 cmH2O呼气末跨肺压为目标的呼气末跨肺压PEEP(PEEPTranspul)，并假设固定PEEP策略和个体化PEEP策略的呼气末跨肺压不同，并对病态肥胖患者的呼吸力学、呼气末肺容积、气体交换和血流动力学产生了影响。
1、研究对象：全身麻醉下行腹腔镜减重手术且BMI≥50kg/m2的成年患者。
2、围术期管理：全麻镇痛使用多模式镇痛，进行神经肌肉监测确保整个研究期间维持完全的神经肌肉阻滞。麻醉诱导后以容量控制模式进行通气，潮气量设置为7ml/kg预计体重，并调整呼吸频率以维持呼气末二氧化碳分压为35-45mmHg。吸入氧浓度(FiO2)最初设置为0.5，并进行调整以维持脉搏血氧饱和度为92%-98%。用食管气囊导管测量食道压(Peso)，并进行呼气末阻塞测试，ΔPeso/Δ气道压=0.8-1.2，为Peso测量准确。行桡动脉穿刺置管，监测平均动脉压（MAP）和心输出量(CO)。低血压（MAP＜70mmHg）时推注或持续泵注去甲肾上腺素进行治疗。血流动力学不稳定（泵注去甲肾上腺素且MAP＜65mmHg，或CO＜4L/min，或HR＞130次/min且＞5min）时需终止研究。
3、试验方法：研究中包括三种手术体位（仰卧位、仰卧位+气腹、沙滩椅位+气腹），每一个体位都以固定顺序（经验性PEEP、顺应性PEEP、跨肺压PEEP）设置PEEP，在每次设置PEEP前进行肺复张，且在每次PEEP设置完成5min后再收集数据。详见图1
PEEP设置：①经验性PEEP：8 cmH2O；②顺应性PEEP：容量控制通气模式下初始PEEP设置为32 cmH2O，每10次呼吸PEEP减小2 cmH2O，且在吸气后屏气5s时评估静态呼吸系统顺应性，继续减小PEEP直到呼吸系统顺应性不再升高，选择最高呼吸系统顺应性对应的最小PEEP；③跨肺压PEEP：与顺应性PEEP设置方法相同，目标为呼气末跨肺压为0 cmH2O。
4、计算方法：跨肺压=气道压-食道压(Peso)驱动压=气道平台压–PEEP跨肺驱动压=吸气末跨肺压-呼气末跨肺压静态呼吸系统顺应性=VT/驱动压肺顺应性=VT/跨肺驱动压静态胸壁顺应性=VT/（吸气末Peso-呼气末Peso）肺应力=气道平台压×（跨肺驱动压/驱动压）
5、结果：主要结果：腹腔镜手术中不同手术体位下三种PEEP对病态肥胖患者呼气末跨肺压的影响。次要结果：PEEP滴定策略对呼吸力学、呼气末肺容积、气体交换和血流动力学的影响。
使用复合对称协方差矩阵和限制最大似然法，通过混合效应模型对数据进行重复测量分析。通过Tukey检验进行比较，以检测PEEP策略（不同手术体位）、手术体位（不同PEEP策略）之间的差异，并评估PEEP策略和手术体位之间的相互作用。由于研究方案是非随机的，因此使用Greenhouse-Geisser校正来校正可能违反与残留效应相关的球形假设的P值，并针对多重比较调整P值。结果表示为平均值±标准差，P<0.05为具有统计学意义。
患者的人口统计学和临床数据见表1；PEEP与跨肺压的主要结果见图2；呼吸力学、呼气末肺容积、气体交换和血流动力学参数主要结果见表2。
在所有体位中，顺应性PEEP和跨肺压PEEP比经验性PEEP高，其中跨肺压PEEP最高（图2A）。使用经验性PEEP时的呼气末跨肺压最低，其次是顺应性PEEP对应的呼气末跨肺压，使用跨肺压PEEP时的呼气末跨肺压最高（图2B）。在所有体位中，使用跨肺压PEEP时，吸气末跨肺压最高（图2C）；使用顺应性PEEP时，跨肺驱动压最低（图2D）。
在所有手术体位中，使用顺应性PEEP时驱动压最低，使用经验性PEEP时机械能最低，但使用顺应性PEEP时呼吸系统顺应性标准化之后的机械能最低。与经验性PEEPE相比，使用顺应性PEEP和跨肺压PEEP时的呼气末肺容积更高，其中使用跨肺压PEEP时呼气末肺容积最高。与经验性PEEPE相比，使用顺应性PEEP和跨肺压PEEP改善了氧合，但氧合指数在顺应性PEEP策略和跨肺压PEEP策略之间没有差异。持续去甲肾上腺素输注需求、CO和氧供在三种PEEP策略之间没有差异。
在这项接受腹腔镜手术的病态肥胖患者的前瞻性非随机研究中，作者发现：①与经验性PEEP相比，个体化PEEP（顺应性PEEP和跨肺压PEEP）更高，随手术体位不同而变化，并增加呼气末跨肺压。②使用顺应性PEEP时，呼气末跨肺压为较小的负压，从而最大程度地降低呼吸系统驱动压、跨肺驱动压以及呼吸系统顺应性标准化后的机械能。③所有手术体位中，与经验性PEEP相比，使用个体化PEEP（顺应性PEEP和跨肺压PEEP）在维持了呼气末肺容积、血流动力学稳定的基础上改善了氧合。
在这项研究中，使用8 cmH2O的经验性PEEP时的呼气末肺容积最小，导致呼气末跨肺压是较大的负压，从而引起呼吸系统驱动压和跨肺驱动压升高。但是顺应性PEEP和跨肺压PEEP增加了呼气末跨肺压，并抵消了气腹和体位的影响。使用顺应性PEEP时，呼气末跨肺压是较小的负压，但是相应的跨肺驱动压、呼吸系统驱动压以及根据呼吸系统顺应性标准化的机械能都最低。作者认为这可能表明了在使用顺应性PEEP时在肺复张和肺过度充气之间达到了平衡。与顺应性PEEP相比，跨肺压PEEP更高，胸膜压也随着体重指数的增加而升高，因此更高的跨肺压PEEP对于维持病态肥胖患者呼气末跨肺正压似乎是必要的，因为呼气末跨肺是正压可能会限制肺不张的形成。但是作者认为从试验结果来看，这种更高的跨肺压PEEP同时会引起胸膜压较低的肺区域过度充气，从而导致呼气末肺容积增大，并升高了呼吸系统驱动压和跨肺驱动压。跨肺压PEEP是术中以呼气末跨肺压等于0为目标进行通气，这与肥胖患者仰卧位自主呼吸时呼气末跨肺压是负压是相互矛盾的，并增加了肺的静态应变和机械能。因此建议对肥胖行气腹手术的患者进行PEEP滴定，以尽量降低驱动压，从而减少肺不张的形成和/或过度充气，以减少术后肺部并发症。
与经验性PEEP相比，顺应性PEEP和跨肺压PEEP使肺内气体均匀分布从而改善氧合。与顺应性PEEP相比，使用跨肺压PEEP时更大的呼气末肺容积并未更好的改善氧合，并且似乎不会进一步减少肺内分流。与经验性PEEP相比，使用顺应性PEEP和跨肺压PEEP时血流动力学仍保持平稳的原因可能为：①病态肥胖患者的高胸膜压可能使心血管系统不受高气道压和非重力坠积区肺过度充气的影响，并且通过最小化驱动压来避免胸内压力的大幅波动；②与固定PEEP相比，个体化PEEP可以使肺内气体分布更均匀，呼气末肺容积更稳定，并最大限度地避免周期性肺泡过度充气；③麻醉诱导后输注500ml晶体液，优化了前负荷。但对于患有心血管疾病或容量不足的患者，应谨慎使用较高的PEEP，可能会对血流动力学产生不利影响。
三种PEEP以固定顺序应用，没有随机化，因此设置PEEP前进行肺复张以标准化肺容量，并给予5min平衡期。由于仰卧位、仰卧位+气腹、沙滩椅位+气腹的顺序是手术流程，不能改变，因此不能排除PEEP策略和手术体位之间潜在的延续效应。由于气腹时间是持续增加的，因此受分钟通气量和二氧化碳影响较大的参数在不同手术体位之间比较时应谨慎。食管测压法受到胸膜压力梯度的限制，仅能用Peso替代中肺胸膜压来计算中肺的跨肺压，因此根据Peso滴定PEEP可能会使胸膜压较低区域的肺过度充气的风险增加。本研究中呼气末跨肺压既是目标变量也是结果变量，这样的研究设计具有方法学上的局限性。
在接受腹腔镜手术的病态肥胖患者中，具有最高呼吸系统顺应性的个体化PEEP（顺应性PEEP）在所有手术体位中呼气末跨肺压为较小的负压，在维持心输出量的同时，改善呼吸力学、肺容量和氧合。允许病态肥胖患者形成一定程度的肺不张以尽量减小吸气应变，可能是改善术中通气及减少术后肺部并发症的一项策略。
王娟，哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科，医学博士，主治医师。以第一作者发表SCI一篇，第三作者发表SCI三篇。
供稿：王 娟编辑：岳星彤
审校：张 兵出处：黑龙江麻醉
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