正中神经阻滞疗法中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023 版）（中华疼痛学杂志）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-10-8 09:23 编辑图片来源 | 原文献
正中神经阻滞可用于手术麻醉，相对于全身麻醉或臂丛神经阻滞风险较小，患者术后满意度高，主要用于拇指、扳机指肌腱松解术和腕管综合征松解术，以及手掌拇指、食指及中指的手术麻醉［1-4］。应用于手部手术时，正中神经阻滞较臂丛神经阻滞更有助于保护患肢运动功能，且患者满意度较高［5］。故正中神经阻滞常用于小儿扳机指手术的麻醉，以便更好地保护小儿手运动功能［6‐7］。正中神经阻滞疗法是指使用药物或物理措施，阻断正中神经感觉神经纤维的传导功能 ，切 断“ 疼痛‐缺血‐疼痛”的恶性循环，缓解病灶局部血管、肌肉痉挛状态，改善局部血供，消除水肿，促进新陈代谢，松解粘连组织。通过改善局部组织病理生理学状态，从根本上缓解正中神经支配区域的疼痛症状［8］ 。
正中神经的解剖学特点
一、正中神经的起源与走行正中神经自臂丛发出，经胸大肌、胸小肌与肩胛下肌之间，紧贴腋动脉外侧下行，行至肘管处斜跨肱动脉转至其内侧，在肘部通过肱二头肌肌腱和旋前圆肌下方，贴骨间膜前面伴肱动脉下行，并发出分支支配肘部及前臂部的肌肉和皮区，穿过腕管，发出肌支和感觉支支配手部运动和感觉［9］（图1）［10］。
正中神经外侧部分起源于臂丛神经的外侧束， 内侧部分起源于臂丛神经内侧束。其轴突起源于脊 神经根 C6（有时为 C5 ）至 T1，起始于胸肩峰动脉起始处的远侧，腋动脉的外侧，在胸大肌和胸小肌之后， 肩胛下肌之前穿行，贴胸大肌下缘离开腋区。在上臂内侧于肌间隔前，肱二头肌与肱肌之间，沿肱二头肌内侧走行，在上臂内侧中部以拉长的“X”形或斜体的“S”形从肱动脉的前侧跨到其内侧，继续沿肱二头肌内侧走行在肱肌前面进入肘管［10‐11］（图 2）［10］ 。
正中神经在肘窝部仅有肱二头肌腱膜和皮肤覆 盖，但肘窝处多存在解剖变异，形成正中神经受压的潜在因素，临床上应注意识别，并应用肘部正中神经阻滞法进行治疗，以取得最佳疗效［12‐14］。出肘管后，正中神经进入前臂，同时穿过肱骨头和尺骨头，穿过旋前圆肌在指浅屈肌、指深屈肌间贴骨间膜走行，在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱间穿过腕管［15］（图 3）［10］ 。
屈肌支持带宽3～4cm，近端起始于豌豆骨，终 止于手舟骨结节；远端起始于勾骨，终止于大多角骨，是腕管的“屋顶”，正中神经位于屈肌支持带以下［16］。腕管空间狭小，容纳结构众多，是造成腕管综合征的最重要及最常见因素，也是正中神经阻滞疗法最常用的穿刺部位［17‐18］。出腕管后，分成内侧支和外侧支两个分支，内侧支再分成指掌侧总神经，此神经进一步分成食指尺侧、中指尺桡侧和环指桡侧指掌侧固有神经，中指桡侧指掌固有神经发出分支进入第三蚓状肌；外侧支分出拇指尺侧指掌侧固有神经、食指桡侧固有神经，食指桡侧固有神经发出 分支进入第二蚓状肌。此外，外侧支还发出一条掌侧返支（鱼际神经）［19］。鱼际神经通常发自屈肌支持带的远侧，发出1、2指指掌侧固有神经和一条以拇短展肌、拇对掌肌和拇短屈肌浅头为终点的环路［20］（图4）［10］ 。
二、正中神经的分支 上臂部 旋前圆肌肌支、肱动脉血管支、关节 支。正中神经可能会在上臂发出分支支配旋前圆 肌，并通过Struthers韧带进入肘前区，Struthers 韧带是旋前圆肌的一个微小变异，存在于1%～2%的人群，由肱骨干的髁上突延伸至肱骨内上髁［21］，为正中神经潜在卡压点［22］ 。此外，正中神经还会在肘上发出关节支进入肱尺关节和桡尺近端关节［15］ 。
肘部 旋前圆肌肌支、桡侧腕屈肌肌支、掌长肌 肌支、指浅屈肌肌支、关节支。正中神经在肘窝处发出分支支配肱骨内上髁肌肉，以及尺侧腕屈肌和旋前圆肌，并向肘部发出关节支［15］ 。
前臂部 骨间前神经、掌侧皮支。骨间前神经穿过指深屈肌和拇长屈肌之间，此两肌形成的腔隙较小，是骨间前神经受卡压的潜在因素［23‐24］。之后骨间前神经在骨间膜和旋前方肌之间走行，发出分支支配拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌，发出关节支支配桡腕关节［25］。掌侧皮支距手腕约5cm处发出，走行于掌长肌和桡侧腕屈肌之间，并发出分支支配此两肌，穿过屈肌支持带，支配手掌中段近端区和大鱼际区的皮肤感觉［26］ 。
手部 正中神经出腕管后，分成内侧支和外侧支两个分支，并在屈肌支持带远端分出一条掌侧返 支。需要注意的是，个别人掌侧返支发生变异，发生于屈肌支持带近端，故正中神经在腕管处受压时可不表现出拇指运动和感觉功能受损症状，需注意鉴别［19］。内侧支分为指掌侧总神经，进一步分成食指尺侧、中指尺桡侧和环指桡侧指掌侧固有神经，支配对应皮肤感觉，中指尺侧指掌侧固有神经发出肌支支配中指蚓状肌。外侧支分出拇指尺侧指掌侧固有神经、食指桡侧固有神经，支配对应区域感觉，食指桡侧固有神经发出肌支支配食指蚓状肌［26］ 。
掌侧返支发出1、2指指掌侧固有神经，收集相应皮肤的感觉，并发出肌支支配拇短展肌、拇对掌肌和拇短屈肌浅头［27］（图5）［28］。
正中神经卡压
一、腕管综合征 正中神经穿过腕管时受到卡压可引起一系列临床症状，称为腕管综合征。腕管由腕骨和屈肌支持 带围成，内含正中神经、指浅屈肌腱、指深屈肌、拇长屈肌腱及其滑膜鞘［16］。腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征，表现为拇指、食指和中指皮肤感觉区的感觉异常，主要表现为疼痛，但麻木、针刺样疼痛等异常感觉较为少见。刚开始呈间歇性感觉异常和感觉障碍，发生于夜间；随着病程的进展，发作频率不断增加并扩展到白天，有时会延伸至前臂及上臂部；最后，随着广泛的轴突退化，相应皮肤感觉消失，大鱼际肌出现失神经性肌肉萎缩［17］。任何导 致腕管内压力增高的因素都会诱发腕管综合征，腕管综合征可能的危险因素有女性、超重、关节炎、糖尿病等。水肿、肌腱感染、解剖结构异常（正中神经走行或分支异常、腕管内存在神经纤维瘤等异常结 构）等［29‐30］。全面而准确的病史是诊断腕管综合征的标准，可通过波士顿腕管问卷（Boston carpaltunnel questionnaire, BCTQ）进行评估。腕管综合征的特异性体格检查有 Tinel's 试验和 Phalen's 试验阳性提示腕管综合征存在［31］。Tinel's 试验的操作方法是，检查者叩击受损神经病变的部位或其远端，该神经支配感觉区出现放电或蚁行感。对于腕管综合征，叩击的部位即手腕折痕与正中神经的交叉点。Tinel's 试验阳性代表神经受损处存在着新生且未成熟的感觉神经纤维，Tinel's 征范围代表新生感觉神经覆盖范围，扩大者预后良好。神经受损后会进行缓慢的自我修复，近端再生的轴突会通过损伤区与远端断端重新连接，表现为Tinel's 征随时间延长而向远端进展；若卡压因素持续或形成神经瘤，再生轴芽不能进入远端鞘 膜管而堆积在局部，表现为Tinel's 征局限于卡压点。Phalen's试验即腕掌屈试验，原理与 Tinel's 试验相似，试验方法是两手背相对，腕关节屈曲70～90°，持续1min，自觉正中神经 麻木症状加剧侧为阳性。肌电图、手部超声和 MRI 都可以有效辅助诊断腕管综合征［32］ 。
腕管综合征的临床诊断主要依赖于神经电生理检查，表现为感觉传导速度减慢、远端潜伏期延长和 环指潜伏期与尺神经的差距增大。显示局灶性神经 传导速度减慢，提示神经受到卡压。此外，神经电生理检查还用于评估患者术前的神经功能，量化神经损伤，进而评估预后［33‐35］。针状肌电图对于部分患 者不适用，故不作为首选，但针状肌电图对于进一步明确诊断，鉴别颈神经根性疾病有一定价值。腕管综合征引起的正中神经受损肌电图常无异常表现， 而颈神经根性疾病常表现为N9～N20峰间潜伏期延长，N13波形离散、波幅增加甚至消失常提示感觉神经根受损［36］（图6）［17］ 。超声诊断腕管综合征需测 量正中神经通过旋前方肌近端、腕管入口近端、隧道入口和隧道出口这4个位置的横截面积，任何部位最大横截面积≥12mm2 均可诊断为腕管综合征［37‐38］（图7）［39］。除此以外，超声还有利于发现正中神经变异［40］ 。MRI 是测量腕管内正中神经横截面积最准确的方法，正中神经横截面积增加值与患者疼痛程 度呈正相关，且不会受到检察人员技术水平的干扰。MRI最大的优势是可以获得骨骼和软组织的详细图像，可以与腕部其他疾病相鉴别（图8）［41‐42］ 。
二、旋前圆肌综合征第2个正中神经卡压点位于Struthers韧带（图 9）［25］ ，该韧带由肱骨干的髁上突延伸至肱骨内上髁，与其下方的肱骨形成一个微小的腔隙，正中神经和肱动脉并行通过该腔隙。若正中神经在该处受到卡压，则会引起旋前圆肌综合征（pronator syndrome）［25］ 。旋前圆肌综合征通常表现为前臂掌侧疼痛，有时可以从上臂远端穿肘部延伸到前臂近端，患者做反复旋前和（或）抓握的动作时可能加重。旋前圆肌综合征应与腕管综合征仔细鉴别，误诊可能会导致治疗 靶点失误。因为正中神经掌侧返支多从屈肌支持带近端发出，旋前圆肌综合征通常会引起正中神经支配区的感觉异常和大鱼际区麻木以及握力减轻的症状，而腕管综合征通常不引起后两种症状［43］。此外，旋前圆肌综合征通常不引起夜间症状［44］ 。触诊有助于旋前圆肌综合征的诊断，与健侧相比，患侧旋前圆肌更加坚硬，并且表现为旋前圆肌刺激试验阳性［45］。患者做前臂旋前、旋后或屈指动作，术者做与患者手运动方向相反的动作，患者肘关节部位或 近指关节部位出现抵抗性疼痛即为旋前圆肌刺激试 验阳性（图10）［45］，与髁上突相关的旋前圆肌综合征可以通过仔细触诊髁上突确定。肘部正位、侧位和斜位X线片可以确定髁上突位置［44］ 。肌电图阳性率不高，故不作为主要诊断标准［43］。
三、骨间前神经卡压综合征 第3个卡压点位于旋前圆肌深头处，骨间前神经通过此处时易被旋前圆肌深头肌腱压迫，形成骨间前神经卡压综合征（又名 Kiloh‐Nevin 综合 征）。此综合征主要表现为拇长屈肌、食指指深屈肌、旋前方肌的肌力减退，偶会出现中指指深屈肌瘫痪。患者拇指和食指屈曲功能受损，不能完成夹捏动作或是做出“OK”手势（图11）［23］。MRI是Kiloh‐Nevin综合征最常用的辅助检查手段，其可以在神经病变之前检测到肌肉的病理性改变，如水肿或脂肪组织渗透等，肌肉萎缩在早期不常见（图12）［24］ 。
四、腱膜综合征 第4个神经卡压点位于肱二头肌腱膜处。在此 处，肱二头肌腱膜覆盖肱动脉、正中神经、旋前圆肌、 桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌，此处正中神经被肱二头肌腱膜压迫形成腱膜综合征（Lacertus综合征）［46］。此综合征是一种骨间膜室综合征，与旋前圆肌综合征很类似，可以因前臂过劳诱发，也可以发生于腕管松解术后，因肌肉水肿导致，表现为持续性的前臂疼痛，伴随拇长屈肌和指深屈肌的肌力减退。需通过MRI 与腕管综合征鉴别。MRI下，可以发现患肢旋前 圆肌T2‐WI像信号均匀增强［23‐24］（图13）［46］。此综合征相对罕见，但需要通过手术切开 肱二头肌腱膜减压治疗，需注意和一般的正中神经 在肘部受卡压相关的疾病（如旋前圆肌综合征和 Kiloh‐Nevin 综合征）及腕管综合征相鉴别［25, 46］。
正中神经阻滞的适应证和禁忌证
一、适应证 1. 正中神经所支配区域的手术麻醉（从手部到肘上）［3, 7, 47］ ； 2. 作为臂丛神经阻滞的补充［5, 48‐49］ ； 3. 正中神经支配区域的各种疼痛，例如带状疱疹神经痛、癌症疼痛，拇指、食指、中指的骨折［50‐51］ ； 4. 单独治疗腕管综合征［16, 52‐53］ ； 5. 作为手术治疗腕管综合征的补充［54］ ； 6. 其他不常见类型的正中神经卡压综合征，例如骨间前神经综合征和旋前圆肌综合征［14, 55］。
二、禁忌证 1. 穿刺部位肿瘤、畸形、骨折、血肿； 2. 穿刺部位解剖位置不清； 3. 严重凝血功能障碍；4. 穿刺局部感染或全身严重感染； 5. 对操作不理解、不合作或精神异常者；6. 神经阻滞疗法相关药物过敏者。
常用的阻滞药物及射频技术
正中神经阻滞疗法主要分为化学疗法和物理疗法两种方式，其中化学疗法包括可逆性的局部注射 麻醉药物、糖皮质激素、富含血小板血浆、臭氧等药物；物理疗法包括射频、水分离技术等。
一、常用的局部麻醉药 局麻药物常作为辅助性药物与糖皮质激素联合用于各种神经阻滞。Dernek等［56］研究证明局麻药 物可以单独用做神经阻滞治疗，治疗效果与加用糖 皮质激素无显著差异。相较于糖皮质激素，局麻药 物安全性更强，即使被误注射进神经束内也不会导 致神经损伤。但单独注射局麻药物的长期效果和具 体作用机制还需要更多研究进行探讨。
1. 利多卡因（lidocaine） 利多卡因的抗炎作用 已经被证实，其可以通过抑制炎症的级联反应和防止缺血再灌注损伤来减轻炎症［57‐58］ 。利多卡因误注射到神经束内时不会导致神经损伤。利多卡因常用剂量为5～7ml，浓度为1%，注射后 3～5 min起效，一般维持45～60min［56, 59‐60］ 。
2. 布比卡因（bupivacaine） 注射后5～10min起效 ，维持时间5～6h，常用浓度为 0.125%～0.15%，一般不超过0.25%，总量为 5～7ml［61］ 。
3. 罗哌卡因（ropivacaine） 起效时间为 10min，维持时间为4～5h，感觉神经纤维阻滞效果优于运动神经纤维，常用浓度为0.2%，总量 5～7ml［62‐63］ 。
4. 普鲁卡因（procaine） 起效快，作用时间短、 弥散能力差，临床常用0.5%溶液进行局部注射［64‐65］ 。
二、常用的糖皮质激素 糖皮质激素是神经阻滞疗法最常用的药物之一，其治疗效果已被多项研究证实。糖皮质激素强大的抗炎和镇痛作用，使其能在消除神经炎症的同 时降低组织间隙的压力，从而同时解除卡压症状。但颗粒型糖皮质激素注射到神经束内会引起神经永久性损伤，使用时应注意。
1. 地塞米松（dexamethasone） 地塞米松磷酸钠是一种非颗粒型糖皮质激素，相较于颗粒型糖皮质激素（如曲安奈德）更加安全有效，即便是被错误地注射到神经内部，也不会造成永久性神经损伤。在改善患者症状和电生理参数方面，与颗粒型糖皮质激素并没有显著差异［66］。常用剂量为5mg（5mg/ml）。
2. 曲安奈德（triamcinolone） 曲安奈德属于颗粒型糖皮质激素，其对于腕管综合征的治疗作用已经被证实，但是其安全性不如非颗粒型糖皮质激素，即被误注射进神经内部会导致永久性神经损伤，可以借助超声引导避免此潜在并发症。常用剂量为每次5～10mg，2周之后可以再治疗 1次［67］ 。
3. 甲泼尼龙（methylprednisolone） 甲泼尼龙为水溶性制剂，对组织刺激小，但经紫外线或荧光照射后易分解，配置后应注意避光保存。Atroshi等［68］和Hofer等［69］发现，局部注射甲泼尼龙，可以短期改善症状，降低1年内手术率，延长注射至手术的时间。Ertem等［70］发现，局部注射甲泼尼龙可以改善正中神经电生理，使正中神经感觉神经动作电位、复合肌肉动作电位潜伏期缩短，运动神经传导速度增加。甲泼尼龙首次注射推荐80mg，后续剂量减半。
4. 复方倍他米松（ 得宝松，compound betamethasone） 此为复方制剂，为混悬剂，1ml内含倍他米松磷酸钠2mg和二丙酸倍他米松 5mg，禁用于静脉注射［56, 71‐72］。具有临床疗效好、患者依从性高、不良反应少等特点。复方倍他米松的应用较广泛，局部注射复方倍他米松对神经根病变、软组织或骨关节无菌性炎症引起的疼痛和复杂性区域疼痛综合征等都有良好的镇痛效果及治疗作用。正中神经阻滞疗法可在局麻药物中加复方倍他米松0.25～0.5ml［56, 73］。
5. 地塞米松棕榈酯（利美达松，limethason） 此为地塞米松的长效乳状制剂，1ml含地塞米松 2.5mg， 局部持续作用时间达两周。因系脂质体，被炎性病灶巨噬细胞吞噬起作用，因而产生作用于病灶，对靶器官有趋向性，用量少，作用强，对局部组织刺激轻微。常用剂量为4mg/次。
三、富血小板血浆 富血小板血浆（platelet rich plasma, PRP）是一种含3～5倍血小板量的血浆，内含3～5倍的生长因子。PRP注射是一种安全性较高的新型治疗方法， 被广泛用于骨科、神经外科、整形外科和眼科。近年来随着其对神经修复的作用被证明，研究者们尝试局部注射 PRP 来进行神经阻滞。研究发现，PRP的 短期疗效包括改善 视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、BCTQ评分等，长期疗效包括改善症状、神经电生理、正中神经横截面积等，且其短期疗效优于糖皮质激素注射［74‐77］ 。
四、臭氧 臭氧是一种由3个氧原子构成的、性质不稳定的分子，具有杀菌、抗炎、止痛、抗氧化、免疫调节和改善血液循环等多种生物学作用。常用剂量为4ml， 浓度为25mg/L［78‐79］ 。
五、永久性神经损毁药物 神经毁损药物可使神经细胞脱水变性和坏死， 导致神经组织的传导功能中断，从而达到较长时间 的感觉和运动功能丧失。常用的神经毁损药物包括无水乙醇（ethanol absolute）、酚甘油（phenol glycerol）［80］等，主要用于顽固性疼痛的治疗。该治疗有致残性，应慎重应用，一般在应用之前，需要先行诊断性局部麻醉药物阻滞，确认达到理想效果后方可进行神经毁损药物的阻滞治疗。
六、射频技术 通常根据射频作用机制可分为：标准射频技术 （conventional radiofreqency）与脉冲射频技术（pulsed radiofrequency）。
1. 标准射频技术又称为射频热凝术，是通过特 定穿刺针精确输出超高频无线电波，使局部组织产 生高温，起到热凝固或切割作用，因此被称为射频热 凝或射频消融术。通过对电极尖端周围组织加热，破坏神经组织。而神经纤维中痛觉纤维对热的耐受性差，温度高于60℃时容易受到破坏，故可选择性地毁损痛觉纤维的传人功能，保留触觉纤维传人功能，达到镇痛、保留触觉的目的。标准射频治疗过程中，治疗区域温度超过60℃可破坏传导痛温觉的神经纤维，高于85℃则无选择地破坏所有神经纤维。可根据治疗目的选择合适的射频温度［81‐82］ 。
2. 脉冲射频技术是指使用短时、间断性、300～ 500kHz的射频，控制电极的最高温度≤42℃。脉冲射频治疗最突出的优点是不会产生神经损伤，它能够在不产生任何神经损伤的情况下治疗顽固性神经痛。近年来高电压长时程脉冲射频（增加脉冲射频中输出电压和脉冲时间等参数）开始在临床上应用［83‐84］ 。
七、超声引导下水分离 超 声 引 导 下 水 分 离 （ultrasound‐guided hydrodissection）的原理是将注射器针头刺入目标神经附近，边向组织间隙内加压注射生理盐水边缓慢以形成流体平面，进而钝性分离已经粘连的纤维组织，从而实现粘连松解、局部减压的目的。超声引导下水分离目前仅用于周围神经卡压综合征，不适用于其他类型的疼痛［71, 85‐88］ 。
正中神经阻滞方法
一、无影像学引导神经阻滞方法
1. 肘部正中神经阻滞法 患者仰卧位，前臂伸直、肘面朝上。体表定位: 在肱骨内、外上髁之间作连线，在该线上肱二头肌内侧腱缘与内上髁之间中点为穿刺点。常规消毒后，作局麻皮丘，用3cm长、7号短针垂直刺人，直至出现异感。或反复进行扇形穿刺容易出现异感。固定穿刺针，注射局麻药5～8ml。另一穿刺方法为：确定平肱骨内、外上髁两点之间处，术者左手示指触及肱动脉搏动处，在其稍内侧垂直刺入3cm左右，出现异感后注射局麻药 5ml，退针后创可贴粘敷（图14）。穿刺不要反复寻找易感，以避免不必要的神经损伤，可先行试验性注射。由于局麻药物不会对神经造成重大损伤，故常通过试验性注射局麻药物精确定位需要阻滞的神经，同时回吸确无血，确认针尖未在血管内，之后才可进一步注射可能会对神经造成损伤的糖皮质激素类药物。在穿刺过程，要求应 用细针并缓慢注射，针尖触及神经时即可产生电击反应，这有助于避免穿刺时损伤神经。
2. 腕部正中神经阻滞法 操作者站在患者头侧，患者取仰卧位，手臂外展至 90°角，肘部伸展；患者也可呈坐位，肘部屈曲 90° 角放到检查台上；两种体位均需要在患者手腕下放置1条卷好的毛巾使其背伸13～35°角。体表定位：在患肢掌长肌肌腱尺侧，腕部横纹近端2cm或远端2～3cm 处标记穿刺点，目的是让针头位于正中神经 与钩骨之间。Nair等［89］研究发现，选择腕横纹近端2cm和远端2～3cm 为穿刺点治疗效果无差异，腕横纹远端2cm为穿刺点注射痛苦更甚，研究者们认为可能是在生理学角度上，手掌对痛觉的敏感程度 较手腕更高所致。常规消毒后，做局麻皮丘，用3cm长的7号短针与皮肤呈30°角指向钩骨钩刺入，直至触及骨面，或反复进行扇形穿刺至触及骨面，固定穿 刺针，注射局麻药2～3ml。如出现正中神经感觉异 常，则将针头稍退回至屈肌支持带或腕管的尺壁处，并向尺侧调整针头位置［90］，以避免针尖伤及神经。另一穿刺方法：在手腕远端皱褶处，取桡动脉内侧作为穿刺标志点，垂直刺入 3cm左右越过桡动脉并穿透屈肌支持带，出现异感后注射局麻药5ml，退针后创可贴粘敷（图15）。文献上尚未对分开注射局麻药和糖皮质激素还是混合注射的问题达成共识，但Green等［90］主张分开注射，以保证对神经有害的糖皮质激素不会被注射到神经束内。术后嘱患者冰敷穿刺点［91‐92］ 。
穿刺成功的标志：① 术者可以在腕横韧带的另 一端触及注射药液形成的隆起；② 嘱患者稍弯曲手指，由于掌长肌肌腱向前牵拉针头，可以看到针头近端稍向术者偏斜。③ 患者感觉到正中神经支配区域麻木。
二、超声引导下正中神经阻滞 常规消毒超声探头以及皮肤，选用25G针头， 38mm的穿刺针，更能减轻患者穿刺的痛苦。但不推荐注射PRP时选用小针头，因为小针头更容易破坏血小板。超声使用的线性传感器频率范围设定为5～18MHz，探头大小23～38mm。
1. 前臂正中神经阻滞 正中神经是臂丛内侧束和外侧束的分支，是腋窝神经血管束的一部分，并继续在肱动脉内侧伴行 至肘部近端。在前臂，正中神经位于指深屈肌与指浅屈肌之间。此处，超声扫描正中神经通常回声最高。正中神经最大的两个分支是前骨间神经和掌皮支。前骨间神经（纯粹的运动神经）在肱骨外上髁远端5～8cm处，从正中神经发出，其在拇长屈肌和指深屈肌之间走行（支配两肌）。正中神经的掌皮支在腕部近端5cm处正中神经桡侧发出。超声引导下正中神经阻滞的位置通常在前臂中段，因为此处神经回声较高且没有邻近肌腱。选择此处还因为它远离腕管，位于掌皮支发出的近端，而又位于前臂骨间 运动支的远端。在前臂中段，正中神经位于指浅屈肌和指深屈肌之间的筋膜层，这为靶向药物注射而不接触神经提供了一个方法。
阻滞时上肢外旋，于前臂掌侧进行阻滞。平面内法和平面外法都可用于阻滞。从前臂外侧平面内 侧倾斜进针阻滞正中神经可避开桡动脉和桡神经浅支［93］（图16，17）
2. 肘部正中神经阻滞
肘部附近正中神经位于肱动脉内侧。肘部近端正中神经阻滞须注意避免穿刺肱动脉，因为这可能 导致正中神经外膜血肿。虽然正中动脉通常在发育过程中自然退化，但高分辨率超声可在25% 左右的个体中检出永存的正中动脉，永存正中动脉有时伴随高位正中神经分叉或双正中神经，在这种情况下，动脉通常位于分叉神经中间。当永存正中动脉相对于神经偏于一侧时，阻滞应针对神经的非动脉侧进针，以避免造成神经内血肿，正中神经感觉阻滞的效果可以在手掌近示指根部进行测试。运动阻滞可以通过患者拇指受阻情况下用拇指触碰小指底部的对掌运动进行测试，对掌运动无力，说明阻滞成功。另外，可以选择拇短展肌进行运动阻滞测试［93‐94］（图18）。
3. 腕部正中神经阻滞 (1) 尺侧入路 探头置于腕部远端皱褶处，垂直 正中神经走行方向，将探头逐渐向尺侧移动，使豆状骨、尺神经、尺动脉进入视野。其中，豆状骨回声呈高信号，尺神经呈蜂窝状，应与搏动的尺动脉相鉴别。平尺骨向桡骨进针，越过尺神经和尺动脉，刺穿腕横韧带，使针尖靠近正中神经（图19）［95］ 。
(2) 桡侧入路 探头初始同前，使正中神经与探头方向垂直，向桡侧移动探头，使舟状骨和桡侧腕屈肌腱进入视野。平桡骨向尺骨进针，越过桡侧腕屈肌腱 ，刺穿腕横韧带 ，使针头靠近正中神经 （图20）［95］ 。
(3) 纵向入路 探头平行放置在正中神经处，沿 腕横韧带横向移动，目测正中神经消失后再横向移动0.5cm，在手腕远端皱褶处向近端进针，或是在手 腕远端皱褶远端2cm处向近端进针，刺穿腕横韧带使针尖靠近正中神经（图21）［95］。
三、应用神经刺激器进行正中神经阻滞 应用神经刺激器进行正中神经阻滞，具体穿刺方法同上描述，在穿刺到位后设定神经刺激器1mA的电流（0.1ms、1Hz）作为引导刺激，诱发出屈腕、食指及中指弯曲、拇指伸展反应后［96］，将刺激电流减小至 0.3～0.5mA。若反射依然存在，证明穿刺针尖紧贴正中神经，接通注射器先行注射少许 0.9%氯化钠1～2ml并回吸，确认回吸无血即可完成注射。在神经刺激过程中，注意正中神经被刺激后运动反应 表现与其他神经的区别，见表 1。
四、超声定位联合神经刺激器引导下正中神经阻滞 是目前最精准的神经阻滞定位方法，正中神经阻滞具体操作方法同超声波引导下穿刺，穿刺成功 后进行神经刺激器刺激，证明针尖紧贴正中神经即可完成药物注射。该方法可降低神经定位难度，提升阻滞效果［97］ ，且对肥胖患者尤为适用［98］ 。
五、超声引导下水分离 患者坐位或仰卧位，前臂略旋后，手稍背屈，手 腕下垫毛巾卷。消毒前臂中部到手掌的皮肤，在手腕上涂无菌凝胶，在手腕近端约4cm处放置超声探头，逐渐将探头向远端移动，仔细观察正中神经解剖变异，在手部标记掌浅弓横行段、正中神经返支和掌皮支的位置。将注射器针头斜面向上刺入掌浅弓横段远端边界处，注射1%利多卡因1.5ml，继续刺穿掌浅筋膜，水力解剖掌侧脂肪垫并为针头进一步推进提供空间，将针头拉回穿刺点下方，转动针头使其斜面向上并再次深入，逐步向正中神经四周注射1%利多卡因3ml。以360°角游离正中神经直至针头达到前臂远端，超声结合彩色多普勒图评估正中神经是否分离完全，如果仍存在粘连需继续分离，直至正中神经完全游离，手术结束［86, 88］。注射利多卡因的目的在于恰好360°角游离正中神经，具体根据正中神经与周围组织分离程度决定，注射总量通常约5ml。超声引导下水分离目前仅用于周围神经卡压综合征，不适用于其他类型的疼痛治疗［71, 85‐88］ 。
正中神经阻滞的并发症
无论是肘部还是腕部的正中神经阻滞都是相对安全的治疗技术。正中神经阻滞常见并发症如下。
一、轻微并发症 1. 针刺相关反应注射部位疼痛、皮疹和瘀斑。一般持续数日缓解，无需特殊处理。如疼痛持续 3周以上，应特别警惕有无神经损伤［99‐100］。 2. 注射糖皮质激素相关并发症注射部位皮下脂肪萎缩、皮肤色素脱失、激素性红斑［101］ 。
二、严重并发症 1. 神经损伤多因术者将药物注射进正中神经内有关，表现为注射局麻药物之后立即出现的剧烈 疼痛，发生在局麻药物发挥药效之前，此时应特别警惕［100］ 。穿刺要轻柔，穿刺针要细，最好采用短斜面、 稍钝的针头。进针诱发出特别明显的异感后，在注药前应将穿刺针稍后退1～2mm，以免将药物注人神经鞘内。研究表明，超声引导下注射可以降低神经内注射事件发生率［102］。
2. 肌腱断裂多次注射、单次注射剂量过大的 糖皮质激素药物会增加肌腱断裂的发生率；此外，错误将糖皮质激素药物注射到肌腱内部也可诱发肌腱断裂。肌腱断裂发生率较低 ，发生时多无疼痛表现［100］。
3. 术后感染严格掌握正中神经阻滞适应证和禁忌证，术中注意无菌操作可预防［101］。
4. 局部组织缺血坏死如果将混悬液的糖皮质激素注入动脉内，将会出现远端的小动脉栓塞，造成手指坏死，严重时需要截肢［100］。
正中神经阻滞的效果评定
阻滞效果的判断评估以局麻药物的起效至维 持时间内，神经所支配区域的反应作为金标准。具 体方法是，在注射局部麻醉药后10～15 min，分别对 神经所支配区域进行感觉评估和运动评估。采用针刺法对拇指、食指、中指掌面的感觉阻滞评估。刺痛明显为3分；刺痛敏感性减弱为 2分；有刺痛感但不明显为1分；刺痛消失为0分。以针刺皮肤痛感消失、触觉存在为部分阻滞；痛感、触觉完全消失为完全阻滞。
运动阻滞评估标准正常肌力活动自如为3分；肌力减弱、活动力减弱为2分；肌力衰退仅微微 活动或颤动为1分；肌力消失不能活动为0分。正中神经阻滞的表现主要是拇指、食指、中指和手腕屈曲受限。
在辅助应用神经刺激器进行穿刺时，如诱发出拇指、食指、中指的屈曲动作，说明穿刺位置准确，可完成药物注射。
治疗目标与疗程
一、治疗目标 在正中神经附近注射4～5ml局麻药（超声下看 到局麻药在神经周围扩散），以达到以下效果： 1. 与肌间沟臂丛阻滞麻醉或锁骨上臂丛阻滞麻醉 联合能更好地完成小指或第五掌骨的外科手术［48］ ； 2. 用于手部烧伤的镇痛； 3. 作为臂丛神经阻滞补充，以便更好完成前臂部及手部的外科手术； 4. 缓解各种原因所致正中神经卡压出现疼痛的患者。
二、疗程 神经阻滞疗法的治疗频率为每2～4周1次，当使用糖皮质激素时由于激素的不良反应，治疗频率1个月1次为佳［103‐105］。
注意事项
1. 神经损伤的预防神经阻滞药应注射在神经周围，如果注射在神经之内，则容易出现神经损伤。为避免神经损伤，建议使用细针如25G或 27G穿刺针，采用短斜面、稍钝的针头。穿刺时操作者动作应轻柔且缓慢。为避免神经直接刺伤，穿刺时不要强求寻找异感。超声和/或神经刺激器引导下的神经阻滞是值得推荐的［106‐107］。2. 血管内注射的预防要绝对避免将药液注入到血管内，尤其是含有混悬液的糖皮质激素、神经毁 损药物。在穿刺过程中，可先行注射低浓度的局部麻醉药物或生理盐水，并回吸确认无血液，再行更换预先配制好的阻滞液。 3. 血肿的预防主要是经常使用抗凝剂患者，建议采用25G或27G的细穿刺针，注射完毕后压迫注射部位20min以上。如出现血肿，除了局部压迫 外，一定要注意观察患者的血运情况，以免出现组织坏死。 4. 感染的预防严格掌握适应证，严格无菌操作，对糖尿病患者空腹血糖应控制6.1～8.3mmol/L［108］。 5. 药物中毒的预防科学合理用药，使用最小有效剂量，避免血管内注射。 6. 其他行神经阻滞前仔细检查神经系统，明确是否已有神经损害，以避免将已有的神经损害归咎于神经阻滞。
利益冲突所有作者均声明无利益冲突
参考文献
出处：中华疼痛学杂志2023年6月第19卷第3期
文中图片来自于原文献
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