围手术期心搏骤停的原因：助记法、分类、监测和行动方案
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-10-11 12:31 编辑围手术期心搏骤停是一种灾难性并发症，需要立即识别并纠正潜在原因以改善患者预后。虽然低氧血症、低血容量、氢离子(酸中毒)、低/高钾血症和低体温(Hs)以及毒素、心包填塞、张力性气胸、血栓形成(肺部)和血栓形成(冠状动脉)(Ts)这个助记法，对快速鉴别诊断围手术期心搏骤停是一个有价值的工具，但它并不能涵盖导致围手术期心搏骤停的所有可能原因。
为解决这一限制，来自美国印第安纳大学医学院麻醉系的孟令忠教授等，于2023年10月3日在Anesthesia & Analgesia在线刊发综述，提议使用前负荷-收缩力-后负荷-心率和节律(PCARR)来对围手术期心搏骤停进行全面、系统且符合生理逻辑的分类。该综述为PCARR中的每个组成部分提供证据，并强调它是作为Hs和Ts助记法的补充而非取代。此外，该综述还讨论了如何利用心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳和血压等监测变量，来识别围手术期心搏骤停潜在原因。
该综述建议综合使用Hs和Ts助记法、PCARR分类、临床监测指标、和A-SERCH这一行动清单快速有效地查找围手术期心搏骤停的原因。A-SERCH行动清单是指麻醉监护(Anesthesia)、手术(Surgery)、心脏超声检查(Echocardiography)、相关检查和病史(Relevant Check & History)。
围手术期心搏骤停是一种严重并发症，其发生率随时间、地理位置和手术类型而异。根据1996年至2005年间收集的数据，巴西一所教学医院报告了每1万次麻醉产生35起心搏骤停。根据2010年至2013年的数据，美国国家麻醉临床结果登记数据库报告了每1万例手术中大约有6起心搏骤停的发生。对每1万例手术病例而言，非心脏手术中围手术期心搏骤停的发生率为4至5例，心脏手术中为73例，在心脏手术切皮前为18例，在儿科手术中为22例，在成人肝移植中为370例。相比之下，风险调整后的住院心搏骤停发生率中位数为每1万名住院患者85例。围手术期心搏骤停后的结果令人沮丧。一项研究报告显示，需要复苏的外科患者其30天死亡率约为72%，30天成功出院率仅为19%。
此类患者结局是否良好依赖于许多因素，特别是及时识别和纠正潜在原因。实际上，医疗人员在进行立即和有效的复苏时必须同时确定和纠正原因。因此，深入了解和有条理地寻找可能导致围手术期心搏骤停的原因可以促进复苏工作。被广泛知晓的缺氧、低血容量、氢离子(酸中毒)、低/高钾血症和低体温(Hs)以及毒素、心脏填塞、张力性气胸、血栓形成(肺部)和血栓形成(冠状动脉)(Ts)记忆法，在心搏骤停复苏的教育和实践中得到广泛应用。这个记忆法对心搏骤停复苏产生了重要影响，但并未涵盖所有围手术期心搏骤停的潜在原因，因为它并非专门为围手术期心搏骤停而创建。此外，这个记忆法是随意的，缺乏直观的逻辑。因此，需要进一步讨论围手术期心搏骤停原因。
这篇开放性的综述旨在基于全面的文献综述，讨论研究围手术期心搏骤停原因的其他识记方法。目前，有两种类型的文献讨论围手术期心搏骤停的原因，一种是病例报告，一种是基于医院数据库或登记表的回顾性队列研究。由于围手术期心搏骤停的不可预测性和罕见性，前瞻性研究围手术期心搏骤停具有挑战性，病例报告便自然而然。本综述主要基于病例报告和队列分析，但会优先考虑高质量的证据。此外，鉴于既往没有专门讨论导致围手术期心搏骤停原因的相关综述，本综述主要关注围手术期心搏骤停的原因，而非治疗。有关更详细的治疗信息，建议参考已建立的心搏骤停复苏指南，尽管此类指南并非专门针对围手术期心搏骤停而制定。
一、围手术期、院内和院外心搏骤停的区别 我们将围手术期心搏骤停定义为手术患者在进入手术室到转出PACU或手术后24h(如果入住ICU)内发生的心搏骤停。围手术期心搏骤停与院内和院外心搏骤停有所不同(见表1)，下述几点尤需注意。
• 病因：围手术期心搏骤停通常直接由手术和麻醉事件引起。
• 患者信息：发生围手术期心搏骤停的住院手术患者的相关信息很容易获取。
• 麻醉和镇静：如果围手术期心搏骤停发生在被麻醉或镇静的患者身上，急性精神状态改变是无法察觉的。
• 监测：围手术期的患者通常接受常规监测。
• 目睹：围手术期心搏骤停通常有目睹者。因此，它通常能够及时诊断和治疗。
• 资源：患有围手术期心搏骤停的患者受益于丰富的资源。
• 结局：与院内和院外心搏骤停相比，围手术期心搏骤停似乎具有更好的出院存活率。
表1围手术期、院内、院外心搏骤停的比较
二、围手术期心搏骤停的原因：临床研究报道
我们总结了临床研究报道的围手术期心搏骤停原因(表2)。该表包括了危险因素，但危险因素与原因不同；危险因素表示一种关联，而关联并不意味着一定是因果关系。总结显示，围手术期心搏骤停的危险因素和原因多种多样。对任何医疗从业人员而言，要记住所有内容困难重重。Hs和Ts助记法虽是一个实用方法，但它并不能涵盖所有可能的围手术期心搏骤停原因，这也是其不可忽视的局限性。
我们提出了一个基于生理学的系统来分类围手术期心搏骤停的原因，以帮助对其进行系统性的诊断和原因分析。尽管围手术期心搏骤停的生理学基础(如低血容量)可能与围手术期心搏骤停的直接原因(如大出血)不同，但我们认为生理学分类系统使得调查围手术期心搏骤停的原因更加实际。表2报道的围手术期心搏骤停的原因与风险因素
MELD, 终末期肝病模型
三、围手术期心搏骤停的生理学分类我们提出了一个根据心搏骤停的根本生理原因的分类系统。如不考虑任何风险因素或具体直接原因，心搏骤停的核心生理特征，是心排血量的灾难性减少。当心排血量暴跌时，至少有4个决定因素之一，即前负荷、收缩力、后负荷和心率和节律，必然发生了关键异常的恶化。图1显示了前负荷严重减少、收缩力受损和后负荷增加对每搏量的影响。如果代偿性的心率增加未能发生或不足，将导致心排血量显著减少。心率急剧下降或严重心律失常对心排血量的影响也是直观的，即每分钟适当的每搏量明显减少，导致心排血量大幅下降。基于这个讨论，我们将心搏骤停按照心排血量的决定因素进行分类：前负荷危机、收缩力危机、后负荷危机和心率与节律危机(PCARR)(图2)。
图1 前负荷显著降低、收缩力受损和后负荷增加对每搏量的影响压力-容积关系图的纵坐标表示心室压力，横坐标表示相应的心室容积。压力-容积关系图使用EDPVR来评估前负荷，使用ESPVR来评估收缩力，使用Ea来评估后负荷(A)。在舒张期，可以通过EDPVR曲线来观察左心室容积和压力的动态变化，其中前负荷由等容收缩前的点定义。收缩力可通过ESPVR曲线的斜率来观察，该曲线描述了心室在给定前负荷和后负荷下能够产生的舒张末压力。后负荷可以通过有效Ea来观察，即舒张末压力除以每搏量的值，被视为后负荷的替代指标。基于压力-容积关系分析，可以看出前负荷显著降低(B，在这个示例中假设收缩力和后负荷保持稳定)，收缩力受损(C，在这个示例中假设前负荷和后负荷保持稳定)或后负荷增加(D，在这个示例中假设前负荷和收缩力保持稳定)，都会导致每搏量显著减少。Ea表示动脉弹性；EDPVR表示舒张末压力-容积关系；ESPVR表示收缩末压力-容积关系；SV表示每搏量；↓表示减少；↑表示增加；(—)表示稳定。
图2 心搏骤停的PCARR分类心搏骤停可能由前负荷、收缩力、后负荷或节率和节律危机引起。
四、前负荷危机引起的围手术期心搏骤停前负荷危机的常见病因需要从外周循环、右心、肺血管系统和左心的血流路径进行分析。
1. 低血容量综合征
大量出血可能导致严重的低血容量综合征。明显的大出血很容易被察觉，而隐匿性出血可能会延迟诊断，有时直到尸检才被发现。有一个病例描述了一位26岁的身体其他部位健康的女性，在俯卧位接受L4-L5椎间盘突出症手术治疗。手术过程正常，直到椎间盘切除术后5分钟内，不同监护仪几乎同时发出警报。手术团队猜测是心搏骤停，便将患者转为仰卧位进行复苏。患者腹部看起来软，并没有胀大，但最终死亡。尸检发现在椎间盘切除术水平上，腹主动脉撕裂约半厘米大，腹膜后充满血液。(Br J Anaesth. 1991;66:721–723)
过敏反应可能导致严重的低血容量综合征。围手术期使用的多种药物、剂量和材料都可能引起过敏反应，其临床表现各有不同。过敏反应可能导致血管扩张和血浆外渗，表现为血液浓缩，从而引起低血容量综合征。关键在于，过敏反应还可以降低后负荷并损害心肌收缩力。
一个病例描述了一位36岁的初产妇，在全身麻醉下接受择期剖宫产手术。手术过程顺利，直到气管拔管后立即出现低血压和呼吸困难，并进展到失去意识。重新气管插管后，患者整个身体变得潮红。经胸超声心动图显示左心室为空，但并无右心室扩张、心包积液或主动脉夹层。血气分析提示血液浓缩，红细胞比容从34%升至49%。皮内试验表明罗库溴铵-布瑞亭复合物很可能是致病因素。(J Anesth. 2017;31:148–151)
2. 右心衰竭
右心是循环系统的一个关键中转站，推动回流的全身静脉血通过肺血管循环，到达左心系统。急性右心衰可导致前负荷危机。例如，有一个病例描述了一名22岁女性，在复杂开胸手术结束后，接受了凝血因子复合物的输注，因大量右心和肺血栓形成，需要重新实施体外循环。(A A Case Rep. 2014;2:89–91)
3. 肺栓塞
空气引起的肺栓塞。多个病例报告指出与肺栓塞有关的原因是气体栓塞。其中一例报告了一名40岁男性患者，在俯卧位进行腰椎间盘切除术。手术进行到5.5小时时，患者出现缓慢心率和低血压，最终发展为心搏骤停。在无效复苏后，患者被翻至仰卧位。24小时后的尸检显示右室内有40ml气体，并且冠状动脉中存在气泡。气体可能通过肺血管或卵圆孔进入左心。(Anesth Analg. 1991;73:346–349)
氧气引起的肺栓塞。使用过氧化氢冲洗手术伤口后，氧气可能导致肺栓塞。其中一例报告了一名39岁男性患者，在坐位进行选择性枕骨下中线骨瓣切除术以切除颅内肿瘤。手术结束后，用10ml 3%过氧化氢冲洗伤口。患者立即出现二氧化碳分压、血压和心率的突然下降。经食管超声心动图检查发现气泡持续进入右心房。通过置于右锁骨下静脉的中心静脉导管向上抽出了近60ml可能是氧气的气泡。(J Clin Anesth. 2007;19:406–407)
二氧化碳引起的肺栓塞。腹腔镜手术中使用的二氧化碳可能导致肺栓塞。有一例报告描述了一名40岁女性患者接受腹腔镜下结直肠癌低位前切除术和肝转移瘤切除术。通过二氧化碳充气维持腹腔镜操作。当患者处于反Trendelenburg位时，手术中发生右肝静脉破裂，在中立位进行紧急腹腔镜手术控制出血时，患者发展为心搏骤停。经食管超声检查在右肺动脉发现气泡并推测为肺二氧化碳栓塞。(Korean J Anesthesiol. 2012;63:469–472)
血栓栓塞引起的肺栓塞。肺血栓栓塞可引起围手术期心搏骤停。例如，一例62岁女性患者接受腰椎融合手术，手术中使用Jackson手术台。手术过程顺利，术毕当患者体位从俯卧位改变为仰卧位时，患者发生心搏骤停。经食管超声检查显示右心室收缩力减弱、左心室呈D形改变，并伴有三尖瓣反流，压力梯度为49mmHg。多层螺旋CT检查显示双侧肺动脉闭塞，多发性肺血栓栓塞。(Korean J Anesthesiol. 2010;59:S172–S175)
骨水泥引起的肺栓塞。骨水泥可能导致严重的肺栓塞。一例75岁女性进行腰椎穿刺固定术时，采用俯卧位姿势。在缝合皮肤时，患者突然出现心率缓慢、低血压、氧饱和度下降和呼末二氧化碳降低。患者立即被转至仰卧位进行复苏，但无效。经食管超声检查显示，右心房和右心室几乎充满了多个小颗粒状散在强回声物质，与手术期间植入的骨水泥相符。(Anesth Analg. 2002;95:1060–1062)
羊水引起的肺栓塞。羊水栓塞可能导致妊娠相关心肺骤停。有一例报道了一名23岁的女性，在妊娠42周分娩期间昏迷不醒。她被紧急送往医院急诊室。到达后不久，患者出现心搏骤停，母婴最终均去世。一位同行评审委员会成员根据产科医生的请求，在进行深入的尸检后确认了羊水栓塞的诊断。(J Nurse Midwifery. 1989;34:92–94)关键在于，“羊水栓塞”这一术语可能是一个误称。在临床和血流动力学特征方面，羊水栓塞、过敏反应和感染性休克之间可能存在一种共同的病理生理机制，即内源性介质释放，但具有明显的相似性。
4.过度呼气末正压
呼气末正压(PEEP)通常不会导致围手术期心搏骤停，但过度和持续的PEEP可能会阻碍血液从右心流向左心，在危重病患者中甚至可导致心搏骤停。一项针对中至重度ARDS患者进行肺复张和PEEP调节的试验中，审议委员会共同决定在试验中途修改了复苏操作和PEEP调节策略(将最大PEEP从45 mmHg降低到35 mmHg)。此决定是因为三例发生心搏骤停但复苏后的患者，考虑与最初计划使用过度PEEP有关。区分内源性PEEP(与气体潴留和动态过度充气有关)和通过呼吸机施加的PEEP非常关键。一名50岁男性患者，接受左侧肺大泡切除术以处理因气泡破裂引起的气胸。该患者在右侧卧位单肺通气期间出现无脉性电活动心搏骤停。在排除张力性气胸和肺栓塞后，将此事件归因于“动态过度充气”。该病例正是与内源性PEEP相关的围手术期心搏骤停病例。(Canadian J Anesth. 2011;58:396–400)
5. 张力性气胸
张力性气胸会导致多种生理紊乱中的前负荷降低，严重情况下可导致心搏骤停。一名76岁女性进行右侧胸腔切开术并行右上叶切除术。手术过程中突然发生心搏骤停，表现为气道峰压增高、严重低氧血症、EtCO2下降、心率减慢和平坦的动脉血压轨迹。临床医师此危机归因于侧卧位时依赖侧的张力性气胸。肺动脉压力升高和颈静脉严重扩张(即阻塞的肺血流导致压力积聚)，可能导致左心室前负荷危机。(J Clin Anesth. 002;14:529–531)
6. 心包填塞
急性严重心包填塞会压迫心腔，引起前负荷危机。一名42岁女性进行胸腔穿刺以治疗呼吸困难,在操作过程中突然发生心搏骤停，超声心动图检查显示心包积液和舒张期右心室坍塌现象，提示可能由心包填塞引起。(Medicine (Baltimore). 2020;99:e19778.)
五、收缩力危机引起的围手术期心搏骤停
1. 心肌缺血
严重心肌缺血可能导致围手术期心搏骤停。一项基于部门TTE数据库的单中心研究，发现22名非心脏手术患者在手术中出现意外心搏骤停。TEE对22名患者进行初步的原因分析表明，其中6名患者为急性心肌缺血，9名患者为血栓栓塞事件，2名患者为低血容量，2名患者为心包填塞。
2. 低氧血症
严重低氧血症事件，即至少连续2分钟内SpO2≤85%，在手术期间的患者中发生率可能为3.5%。严重和持续的低氧血症可导致围手术期心搏骤停。一项对20802例手术患者的事后分析表明，使用脉搏血氧测量与几项关键益处相关，包括降低心肌缺血(从0.2%降至0.1%)和心搏骤停(从0.1%降至0.04%)。低氧血症可以是许多原因的继发结果，包括但不限于吸入氧浓度过低、气道堵塞、支气管痉挛、喉痉挛、肺不张、肺水肿、肺炎、右至左分流、通气/灌注失衡和张力性气胸。
3. 酸中毒
酸中毒是Hs和Ts助记法中的一部分。例如，二甲双胍引起的乳酸性酸中毒与心血管崩溃之间存在关联，乙二醇中毒与难治性心肺崩溃之间存在关联。在乙二醇和二甲双胍中毒引起严重代谢性酸中毒的心肺复苏期间，高效血液透析的成功应用证实了酸中毒与心搏骤停之间的因果关系。
但在现实的临床实践中，区分酸中毒是原因、后果还是两者都是心搏骤停的情况可能具有挑战性。例如，一项病例报道了一名66岁男性，因与酒精相关的晚期肝病接受同种异体肝移植手术。该患者在再灌注后立即发生心搏骤停，但在接受100mg碳酸氢钠后后被成功复苏。虽然酸中毒可能起到促进作用，但作者认为它不太可能是唯一原因。(Int J Artif Organs. 2018;41:431–436)
然而，酸中毒和患者结局是相关的，正如早期心搏骤停时血液pH与院内心搏骤停结果之间的关系所示。一项回顾性队列研究建议将血液pH阈值设置为7.2，以定义心搏骤停期间严重酸血症，并帮助对院内心搏骤停患者进行分析。此外，区分代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒至关重要，因为二者在心搏骤停时经常同时存在，但发生原因不同，治疗方法也不同。
4. Takotsubo心肌病
尽管Takotsubo心肌病长期以来被认为是一种良性疾病，但心搏骤停在Takotsubo心肌病中相对较常见，且与更差预后。一个病例报道了一名64岁女性，在输尿管支架置入术6h后发生心搏骤停，尽管其并无心脏病史。通过左心室造影检查，显示为典型的心尖膨胀，确诊为Takotsubo心肌病。值得注意的是，患者在手术前患有尿路感染，但脓毒症被认为不太可能导致其心搏骤停。(J Int Med Res. 2022;50:3000605221099255.)
六、后负荷危机导致的围手术期心搏骤停
1. 左室流出道阻塞
狭窄性病变可能导致突发性心搏骤停。二尖瓣收缩期前移是围手术期心搏骤停已知的原因之一。一名69岁女性，在从轮椅上摔下后因双侧股骨颈骨折接受骨科手术治疗。患者在麻醉诱导后5分钟出现严重低血压，并在手术过程中反复出现严重低血压。紧急食管超声心动图检查显示二尖瓣收缩期前移导致左室流出道阻塞。尽管没有发生心搏骤停，但如不进行适当干预，患者很可能会发生心搏骤停。(Anesth Analg. 2005;100:1594–1598)
2. 儿茶酚胺激增
嗜铬细胞瘤患者可能会经历灾难性的儿茶酚胺激增。外周血管收缩可导致严重高血压，进而导致后负荷危机和心搏骤停。一项系统综述总结35份报告，纳入62名接受体外生命支持治疗顽固嗜铬细胞瘤危机的患者。其中一例描述了一名32岁男性，在全身麻醉下进行耳鼻喉科小手术。手术过程中患者出现几次心动过速和高血压，并被成功纠正。但患者在苏醒时发生心搏骤停，为无脉搏性电活动。紧急心脏超声检查显示严重左心室衰竭。该患者心搏骤停考虑由左肾上腺嗜铬细胞瘤引起。(J Intensive Care Soc. 2010;11:192–195)
3. 血管加压药物过量
意外使用血管加压药物导致后负荷增加，类似于嗜铬细胞瘤中的儿茶酚胺激增，也可能发生灾难性后果。在低血容量患者或肥厚型心肌病患者中使用正性肌力药物，可能会堵塞左心室流出道并引起血流动力学危机。一篇病例报道一名56岁男性，在自杀未遂后需要进行气管插管。在运送途中，患者出现对500ml乳酸林格液推注治疗无效的低血压。将5mg去甲肾上腺素注射到剩余的500毫升晶体溶液袋中，并通过滚轮流量控制夹来调节至发挥作用。患者在医院内发生剧烈高血压，最高记录为315/190mmHg。在那个时间点，医护人员意识到院前使用的去甲肾上腺素输液袋已经全速输注。输液停止约30秒后，患者发生心室纤颤，并出现平坦的动脉血压波形。(BMJ Case Rep. 2020;13:e237643) 将血管加压药物过量归类为后负荷危机可能略显随意，毕竟某些血管加压药物还可能引起心率和心律危机。但是，严重后负荷增加与恶性心律失常之间是否存在关系仍有待进一步阐明。
4. 后负荷严重下降
严重的后负荷下降可归因于多种因素，如过敏反应、意外的血管扩张剂过量和神经轴索麻醉。神经轴索麻醉已被记录为心搏骤停的潜在原因之一，降低后负荷是其中各种可能机制之一。后负荷严重下降引起的显著低血压可导致心肌缺血，并随后降低心肌收缩能力。此外，在过敏反应时，由于静脉扩张或渗漏，后负荷的显著下降的同时，血容量也显著下降。
七、心率和节律危机引起的围手术期心搏骤停
心律失常，包括严重的心动过缓、房室传导阻滞、室上速和心房颤动、室速和室颤，可能导致围手术期心搏骤停。术中心率和节律危机的常见原因如下。
1. 迷走神经反应
术中环境中的各种原因都可能引发严重的迷走神经反应。例如，一名39岁女性，在椎管内麻醉下进行择期剖宫产。手术过程正常，直到胎盘分离时需要反复用力牵引。在胎盘娩出后患者突然崩溃，表现为严重的心动过缓、停搏、呼吸停止和意识丧失。这次心搏骤停被归因于子宫牵拉加之高位脊髓麻醉(感觉平面达到T3处)刺激引发的迷走神经反应，该患者曾有晕厥病史。(Korean J Anesthesiol. 2013;64:77–81)
2. 药物
右美托咪定可引起严重的缓慢心率甚至停搏。催压素过量可能引起严重心律失常。局部麻醉药全身中毒也可能导致严重心律失常和围手术期心搏骤停。布比卡因可引起严重的心肌抑制和心脏毒性，类似于急性非ST段抬高型心肌梗死。一名76岁妇女进行门诊TTE和心房颤动电复律。该患者大约使用了3剂25-30ml 4%表面利多卡因和2剂额外的20-30ml 2%表面利多卡因，总计使用超过3000mg(36mg/kg)利多卡因。在利多卡因给药后约45分钟，患者出现言语含糊、混乱、心率为40次/分的缓慢心率和SpO2为80%的低氧血症，进而发展为失去反应和心搏骤停。该患者的心搏骤停被归因于利多卡因中毒。需要注意的是，局麻药全身中毒还可能导致心肌收缩功能障碍。(J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33:162–165)
3. 危及生命的电解质异常
低钾血症可能导致围手术期心搏骤停。一名78岁男性进行腹腔镜胆囊切除术。患者术后带气管导管被转送至ICU。患者于1小时后出现心动过速，并进展为室速。实验室结果显示为严重低钾血症(2.4 mmol/L)，而术前血清钾正常(3.8 mmol/L)。在静脉注射氯化钾期间，出现多次室颤。在气管拔管前，患者共接受了210 mmol的氯化钾治疗。(Cureus. 2020;12:e8149–e8149)高钾血症也可引起围手术期心搏骤停。一名12个月大婴儿，接受严重脑室缺损引起的颅骨缝早合的择期手术。患者因手术初期出血较多接受红细胞悬液输血。大约2.75小时后，患儿出现心电图改变，QRS波群扩张，T波高尖并在几秒钟内变为等电位线，同时没有脉搏。患儿心搏骤停时血清钾浓度为10.1 mmol/L。(Anaesth Intensive Care. 1999;27:530–533)
其他电解质失衡，包括钠、镁和钙等，在发生心律失常时通常起到重要作用，这使得它们成为复苏时和复苏后监护中的常见原因或并发因素。值得注意的是，高钙血症(Ca2+水平>4 mmol/L)似乎与立即危及生命的心律失常或神经系统并发症无关。有趣的是，一项研究表明，心肺复苏过程中测量到的游离钙水平增高与成功恢复自主循环的可能性增加有关。
4. 低血糖
基于大鼠的研究提示，严重低血糖与致命性心律失常之间存在关联。然而，人体中低血糖和心搏骤停之间是否存在因果关系尚不清楚。最新指南未将低血糖列为可逆性心搏骤停的原因。一些报告表明低血糖和心搏骤停之间存在因果关系。一名51岁患有唐氏综合症和I型糖尿病的男性，在椎管内麻醉下行尿道切开术。手术过程正常，但患者到达PACU后突然失去意识，出现心动过缓，随后出现心搏骤停。患者电解质和酸碱平衡正常，但出现严重低血糖(23 mg/dL)，这被认为是导致心搏骤停的原因。(J Clin Anesth. 2013;25:429–430)
5. 低体温
严重的低体温会增加致命心律失常的风险。低体温可能导致围手术期心搏骤停。一名61岁男性在头部创伤后进行紧急颅骨切除减压术。患者在手术前曾接受轻度治疗性低体温以保护神经。患者在手术过程中发生室颤，归因于与麻醉相关的进一步低体温，心搏骤停时患者体温为32.0°C，而麻醉诱导前为33.0°C。(J Int Med Res. 2021;49:300060520987945)
6. 室速和室颤
围手术期无脉搏性室速和室颤可由多种原因引起，包括但不限于直接手术刺激、电凝、心肌缺血和梗塞、冠状动脉闭塞、移植物痉挛、低体温、电解质异常、酸中毒、低氧血症、低血容量、药物以及其他合并疾病。例如，昂丹司琼可导致剂量依赖性的QT间期延长，在存在其他致心律失常因素时具有临床意义。
八、将Hs和Ts助记法纳入PCARR分类系统
PCARR和Hs和Ts助记法在表3中进行了对比。PCARR涵盖了Hs和Ts助记法的组成部分，还包含了Hs和Ts助记法没有包含的多个组成部分(图3)。与Hs和Ts助记法相比，PCARR是全面的、系统的且符合生理学逻辑。当然，这并不意味着否定Hs和Ts助记法。相反，合理结合两种系统的使用可能有助于进一步改善围手术期心搏骤停原因的调查。
图3调查导致围手术期心搏骤停原因的综合方法
一旦确认心搏骤停，立即进行有效治疗，并同时采取两个行动线路。其中一个行动线路是心肺复苏。另一关键行动线路是调查和治疗潜在原因。这项调查由Hs和Ts助记符、PCARR分类构造、临床监测线索以及A-SERCH行动清单指导。在调查潜在原因时，上述方法应被合理整合。我们强调，调查潜在原因不应中断心肺复苏。
表3 PCARR和Hs和Ts助记法的对比
1. 来自临床监测的线索
监测是围手术期管理的重要方面。在手术过程中常规监测患者SpO2、BP、EtCO2和ECG。手术后，通常在PACU监测患者SpO2、BP和ECG。术后进入ICU的患者也进行广泛监测。
监测可提供有关围手术期心搏骤停原因的线索(图3)。心电图对诊断致命性心律失常至关重要，并提供有关心肌缺血的宝贵信息。如果没有脉搏但心电图显示正常，则被归类为无脉性电活动。如果在心搏骤停之前出现孤立的SpO2变化，这可能是由低氧引起，应该寻找导致低氧或缺氧的原因。EtCO2的变化通常不会导致心搏骤停，但可以指示心排血量的变化，从而提供心搏骤停即将发生的早期警告信号。严重低血压可以导致心肌缺血，特别是对于患有冠状动脉疾病的患者，而严重高血压可由过高的后负荷导致心排血量降低(图1D)。如果在心搏骤停之前出现孤立的血压变化，应该针对性了解血压变化的原因，例如血管扩张、血管收缩和心排血量下降。通过温度监测可以确定高体温和低体温。呼吸压力监测可以诊断过度呼气末正压。根据气体分析仪显示，可以诊断出不适当的吸入氧浓度。
监测可以为了解围手术期心搏骤停的根本原因提供有价值的见解，但必须承认的是异常监测通常发生在心搏骤停之后。因此，迅速确定监测是否提供任何关于心搏骤停主要原因(如恶性心律失常、严重心肌缺血、低氧血症、低血压、高血压或低体温)的线索，或者异常监测本身即为心搏骤停的结果(如EtCO2显著下降、SpO2下降或低血压)变得至关重要。
2. 围手术期心搏骤停原因的综合分析方法治疗围手术期心搏骤停的有效性取决于两个同时进行的行动：立即有效的心肺复苏和高效、有效地调查和纠正根本原因。如果不纠正根本原因，心搏骤停很可能会持续或复发。然而，由于可能导致围手术期心搏骤停的多种原因以及紧张的复苏环境所带来的挑战，调查原因具有挑战。实施高效、有效和针对性的框架分析，对主动识别根本原因和潜在原因至关重要。
除了Hs和Ts的提示助记法、PCARR以及上述监测线索外，我们提出了一个名为A-SERCH的行动清单，包括麻醉监护(A)、手术(S)、超声心动图(E)和相关检查(R)及病史(H)，以便促进围手术期心搏骤停原因的调查(图3)。A-SERCH并不代表一种绝对的行动顺序，但允许在调查围手术期心搏骤停根本原因时强调不同行动的优先级。
麻醉监护(A)应关注气道、通气、氧合、持续血流动力学评估、与麻醉监护相关的操作并发症(如中心静脉穿刺置管)、血管活性药物使用和潜在的局麻药物全身毒性反应。手术(S)应关注出血、压迫、牵拉、刺激、膨胀、损伤和栓塞，此外还要考虑手术的性质和细节。便携式经胸和经食管超声心动图(E)可提供有关前负荷和收缩力的有价值信息，可以提供心包填塞、右心衰竭、心肌缺血、左室流出道梗阻和肺栓塞的线索，但对后负荷、心率和节律等信息不可靠。必须强调的是，超声心动图不应干扰标准的心搏骤停复苏。此外，应由有经验丰富或受过培训的超声医师进行解读。相关检查(C)和病史(H)应关注心电图、血液中的电解质异常和酸中毒、低体温、双侧呼吸音以检测气胸、哮喘和皮疹以检测过敏反应，基础心脏疾病(尤其是冠心病、心力衰竭和心律失常)以及家庭药物治疗(尤其是胰岛素)。
在调查围手术期心搏骤停的潜在原因时，应使用综合方法，包括Hs和Ts提示法、PCARR框架、监测线索和A-SERCH行动清单。当围手术期心搏骤停的原因不明显时，保持开放的心态至关重要。这种认知工具的结合可以减少忽视重要线索的可能性，并提供与围手术期心搏骤停高度相关的系统方法。然而，有必要在实际实践中验证这一建议。
九、总结
心搏骤停是一种严重的围手术期并发症，需要不断改进管理。虽然心肺复苏术挽救了许多生命，但及时识别和解决潜在原因对逆转心搏骤停的影响至关重要。基于Hs和Ts构想的现有认知工具突出了一些可能导致围手术期心搏骤停的原因，但并不全面。我们提出的基于PCARR分类在生理学上是合理的，并系统地强调了围手术期心搏骤停的基本病理生理学。ECG、SpO2、EtCO2和BP监测可提供诊断围手术期心搏骤停原因的线索。A-SERCH行动清单也可帮助有效地调查潜在原因。我们建议在调查围手术期心搏骤停原因时合理地将Hs和Ts、PCARR、监测线索和A-SERCH行动清单相结合。
编译：薄禄龙、包睿校订：孟令忠
原始文献：Meng L, Rasmussen M, Abcejo AS, Meng DM, Tong C, Liu H. Causes of Perioperative Cardiac Arrest: Mnemonic, Classification, Monitoring, and Actions. Anesth Analg. 2023. doi: 10.1213/ANE.0000000000006664.
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