硬膜外神经阻滞有效治疗强直性脊柱炎1例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-10-11 13:03 编辑荥阳市人民医院麻醉科 高兴慧
同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科 李启芳
病情介绍：
一、病史：1、一般情况：性别：男，年龄18岁，身高172cm，体重72Kg，工作：学生，婚姻：未婚
2、主诉：右侧骨盆疼痛1年余，伴颈背部疼痛3周
3、现病史：1年前无明显诱因出现右侧骨盆疼痛，无明显活动受限，无全身其他部位关节疼痛，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无关节疼痛，无皮疹，无面部红斑，无瘀斑及瘀点，无光敏、口整溃疡等不适，2022-7-25就诊天柱康宁医院完善骨盆CT未见明显异常：2022-10-17再次就诊贵州天柱县人民医院，完善骨盆MRI提示右侧骶髂关节骨髓水肿，符合强直性脊柱炎早期表现，未予特殊诊治。2023-1-18再次因右侧骨盆疼痛就诊贵州天柱县人民医院，完善HLA-B27流式细胞学检测结果提示HLA-B27(+)，咨询麻醉科后予阿托品2#tid口服治疗，后逐渐加量至5#tid口服。患者疼痛好转，有明显有心慌不适症状。一月前患者就诊于上海第四人民医院，门诊拟“强直性脊柱炎”收住入院，给予“椎管内置管止痛术”治疗，治疗后右侧骨盆疼痛症状消失。三周前出现夜间睡眠期间颈背部及两次肩胛骨处疼痛，入睡3-4小时后时常痛醒，改变体位后症状缓解，未治疗。为求进一步诊治，再次就诊于我院，门诊以“强直性脊柱炎”收入院，患者本次发病以来，精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
4、既往史：既往体健，否认精神、心理、免疫相关疾病的病史
5、家族史：否认精神、心理、免疫性疾病的家族史
二、查体：颈7至胸8棘突及双侧肩胛骨处轻度压痛，无放射痛。胸部扩张不受限，颈椎、胸腰、腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆不受限，其他部位体格检查均无异常。
三、辅助检查：1、检验：白细胞抗原B27阳性 血沉：23mm/h(正常0-15mm/h)25-羟基维生素D：34.79nmo/l（正常>75nmo/l）β-胶原特殊序列:1.14nmng/l（正常＜0.584ng/ml）总I型胶原氨基断延长肽:170.20ng/m（正常11.13-58.59ng/ml）24小时尿钙：4.3mmol/24h(正常5-7.5mmol/24h)24小时尿磷9.13mmol/24h(正常38-42mmol/24h)余检查血常规、血凝、传染病、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、风湿免疫抗体、尿常规、尿蛋白、CRP检查结果基本正常。
2、检查：骶髂关节MRI：双侧骶髂关节炎：右侧为著。
胸椎正侧位：胸椎轻度侧弯 颈椎MRI:颈椎生理弯曲变直，胸部CT：右肺下叶小钙化灶超声检查：心脏、颈动脉、下肢深静脉、肾动脉、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、前列腺、输尿管、甲状腺均未见异常。
四、诊断：强直性脊柱炎
五、诊断依据：1、患者青年男性，2022-8-1无明显诱因出现右侧骨盆疼痛，2022-10-17就诊贵州天柱县人民医院，骨盆MRI提示右侧骨关节骨髓水肿，符合强直性脊柱炎早期表现；2、2023-1-18再次因右侧盆疼痛就诊贵州天柱县人民医院，完善HLA-B27流式细胞学检测结果提示HLA-B27(+)；3、一月前在上海第四人民医院就诊行骶髂关节MRI:双侧骶髂关节炎，右侧为著。
六、治疗计划：1、评估疾病情况，排除治疗禁忌症；2、椎管内置管止痛术、星状神经节阻滞。七．患者入院前已行多次药物治疗，且效果不佳，考虑年龄较轻，以及免疫抑制剂价格昂且副作用较多，患者及家属愿意尝试新的疗法。遂来我科行硬膜外阻滞治疗。
八．治疗经过：目前诊断明确，患者使用药物治疗效果欠佳，行椎管内置管止痛术+星状神经节阻滞联合治疗。1. 左侧卧位，常规消毒铺巾2. 选择T8-9为穿刺点穿刺
3.硬膜外置管，旁开穿刺点5cm行皮下隧道
治疗方案：硬膜外0.8%-1%利多卡因连续脉冲泵注联合星状神经节阻滞治疗12天。
治疗效果：1、颈背部及双侧肩胛骨疼痛评分（RNS）由6分降至1分2、两次骶髂部MRI:右侧髂骨关节面斑片状PDWI高信号影范围缩小三分之二。
3、炎症指标对比：
ASDAS（强直性脊柱炎疾病活动评分）结果如下：
讨论：强直性脊柱炎是一种以累及脊柱中轴关节为主的慢性炎症性结缔组织病，致残率高。早期诊断与规范化治疗是控制症状、改善预后的关键。目前尚无有效的根治方法。目前临床可以使用多种不同的治疗方法，可能会短期改善症状或长期控制疾病，但这些措施都不能完全治愈强直性脊柱炎，目前治疗措施还是以控制及稳定病情，减缓或阻抑疾病进展，减轻症状，控制相关并发症，提高患者生命质量为目。本病需终身治疗。传统治疗方法包括早期以药物（非甾体类抗炎药、柳氮磺胺吡啶、激素、生物制剂等）治疗为主，晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强直或重畸形时以外科手术治疗为主。虽然有一定效果，但都具有明显的不良反应及毒副作用。因此，迫切需要一种有效的、普通患者可以负担的、毒副作用少、且可以治愈疾病的疗法。
本例患者有颈背部及双侧肩胛骨疼痛，因此穿刺点选择T8-T9，阻滞平面高，联合星状神经节阻滞可有效降低颈部及肩胛的交感神经张力，治疗效果更好；从阻滞交感神经的角度达到治疗强制性脊柱炎的目的，因此不需要达到运动神经阻滞的程度，所以采用0.8%-1%利多卡因，因其半衰期为1 h左右，所以硬膜外每1 h追加1%利多卡因10 ml；因硬膜外穿刺是有创操作和治疗留管时间应比较长，穿刺次数的减少及皮下隧道可相应减少硬膜外感染风险。
本患者经过第一次为期10天（导管意外脱落）的治疗，右侧骨盆处疼痛已完全消失，经过第二次为期12天的治疗患者颈背部及肩胛骨处疼痛消失，炎症指标（CPR、ESR）下降约50%，出院后一周随复查炎症指标已降至正常，右侧骨盆及颈背部，双侧肩胛骨处疼痛未在出现，目前存在晨僵的情况，时间小于30分钟，活动后缓解。因此，提示利多卡因硬膜外阻滞联合星状神经节阻滞治疗强直性脊柱炎是比较快速、安全有效的方法。
强直性脊柱炎本身病程就有缓解和加重期的交替，硬膜外阻滞的疗效尚需大样本、前瞻性、随机对照研究证实，并观察长期疗效(以年计数)；硬膜外阻滞对各种类型、严重程度不同的强直性脊柱炎的有效性、及其在细胞和组织学水平上引起的变化和潜在机制的探讨需要深入。
综上所述，硬膜外阻滞从神经的角度来治疗免疫系统疾病，不仅可能成为强直性脊柱炎的一种新的有效治疗方法，更是打开麻醉治疗学的一扇窗口。
强直性脊柱炎概况强直性脊柱炎是一种以累及脊柱中轴关节为主的慢性炎症性结缔组织病，致残率高，目前尚无有效的根治方法。早期诊断与规范化治疗，是控制症状、改善预后的关键。临床漏诊、误诊是影响AS患者治疗效果的重要因素。据报道，我国AS的误诊率高达82%，平均延误年限为5.76年。68.3%的AS患者首诊为椎间盘突出症，误诊率较高。仅13.7%因背痛就诊的AS患者首诊被确诊。骨科是最常见的AS患者首次就诊科室。因此，对骨科医师全面、正确的进行AS早期诊断，避免漏诊、误诊提出了更高的要求。
诊断AS早期缺乏特异性体征和实验室检查，一般仅表现为慢性腰背痛，主要累及骶髂关节和中轴关节，亦可累及外周关节，与HLA-B27基因关系密切。为避免AS漏诊、误诊，骨科医生除了关注患者临床症状外，还需加强与检验科、影像科等的多学科协作，结合相关辅助检查进行综合评估，可实现更好的早期精准诊断。临床上，要达到早诊断的目的，这就要求骨科医师首先要抓住AS的主要临床特点，其中炎性腰背痛是AS最主要的且最具有特征性的临床表现，正确区分炎性腰背痛和机械性腰背痛，可为AS的早期诊断提供重要线索。
除了识别AS的主要临床特点外，还需要检验科对相关辅助诊断指标进行测定。红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高可以反映患者处于一种炎性状态，HLA-B27阳性可以帮助疾病的诊断，对炎性腰背痛患者进行诊断时可参考这些客观的实验室检查指标。
骨科医师对早期AS的诊断过程要以炎性腰背痛为切入点，借助CRP、ESR、HLAB27等实验室检查指标，并结合X线、MRI等影像学检查，通过多学科协作，在疾病早期做出正确诊断。
对于AS患者，特别是存在多系统受累的AS患者，加强多学科协作的疾病管理，有利于多维度地缓解症状，助力患者全面获益。调查显示，超过80%的放射科医师和风湿病医师认为多学科团队合作对axSpA患者的管理和评估有积极的作用。英国国家强直性脊柱炎协会实践指南指出AS患者应该由多学科团队参与管理；此外，英国风湿病学会也强调了多学科团队合作的重要性。不管是AS治疗方案的制定，还是临床疗效的评估，开展包括风湿免疫科、检验科、影像科等在内的多学科协作，可显著改善患者预后，提高患者的生活质量。
目前治疗方案AS早期以药物治疗为主，晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强直或严重畸形时以外科手术治疗为主
当前，用于axSpA治疗的生物制剂主要包括TNF抑制剂与IL-17抑制剂。循证证据显示IL-17抑制剂具有显著的临床疗效和良好的安全性。美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（ EULAR）、法国风湿病学会（SFR）等发布的指南均推荐将IL-17抑制剂（司库奇尤单抗）作为axSpA的一线生物制剂。司库奇尤单抗已进入国家医保，商报后价格为800元/针，AS患者首年治疗费用为12800元。首月密集期5针，后续每月一针进行维持。
AS达标治疗的目标主要包括降低疾病活动度，控制炎症，预防结构性损伤，以及恢复或保留关节功能和缓解关节外表现。其中降低疾病活动度及预防结构性损伤是最重要的治疗目标。
对于AS治疗后疾病活动度是否改善，需检验科的参与。通过测定CRP、ESR等炎症指标，来评估疾病的活动状态。通常，活动期患者ESR增快、CRP增高。
影像科在axSpA的疾病管理中起着重要作用，2015年EULAR指南对影像学在axSpA诊断和管理方面的应用给出明确建议，影像学技术可全方位应用于axSpA的诊断、监测、治疗评估和进展预测。在axSpA治疗后的影像学进展评估中，TNFi虽可有效抑制炎症，降低患者疾病活动度，但无法延缓影像学进展。而IL-17抑制剂不仅能降低炎症水平、快速改善患者症状，还能延缓结构损伤、抑制新骨形成，具有明显的优势。
总结加强骨科、风湿免疫科、检验科以及影像科等多学科协作对于AS的诊断与疾病管理具有重要价值。通过多学科协作，缩短诊断延迟时间，制定及时合理的治疗方案以及有效的治疗后临床疗效评估，有助于患者改善症状、控制疾病进展。指南推荐的IL-17抑制剂司库奇尤单抗可快速控制炎症，降低疾病活动度，有效延缓影像学进展，为多个指南推荐的一线生物制剂，但因其昂贵的价格和毒副作用限制了其临床应用。
李启芳教授及其团队开创性的应用椎管内置管止痛术+星状神经节阻滞联合治疗强制性脊柱炎，患者经过两个疗程共22天的治疗后，炎症指标（CPR、ESR）下降约50%，出院后一周随复查炎症指标已降至正常，提示利多卡因硬膜外阻滞联合星状神经节阻滞治疗强直性脊柱炎是比较快速、安全有效的方法，为麻醉手段治疗免疫性疾病有启示作用。
上海四院麻醉睡眠科
同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科是全国首创的一个集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室，由睡眠中心领衔，专攻慢性顽固性失眠。在顽固性失眠方面采用多模式创新的睡眠疗法，帮助患者减停安眠类药物，从根本上改变错误的睡眠认知，从而打破失眠-焦虑-失眠的恶性循环，完全找回自主睡眠。
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