病例分享丨术中留置胃管致气管导管套嚢破裂一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-10-11 13:24 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 戴凌云
01、病例资料
患者，男，55岁，身高165cm，体重85kg ，因胃部疼痛不适一月就诊。既往颈椎(C3-C4)融合固定手术史，无其他系统性疾病。
实验室检查：无殊；
心电图：大致正常心电图；
胸部CT：双肺尖少量条索影，右下肺叶小结节；
诊断：胃癌；
拟行手术：胃癌根治术；
气道相关查体
Mallampati分级：III级；
张口度：＞3指；
颈椎活动（头后仰）受限；
牙齿完好；
颈前气道条件良好；
气道相关主诉：夜间睡眠易憋醒
胃镜检查：（术前3天）胃癌，胃潴留；
气道建立：经口清醒纤支镜插管
[*]全程吸氧；
[*]与患者保持沟通；
[*]表面麻醉：舌根、口咽（利多卡因胶浆含漱）；气管内（利多卡因环甲膜穿刺）；
[*]辅助用药：长托宁0.5mg静注；右美托咪定0.5μg/kg泵注；
[*]纤支镜引导7.0#加强型气管导管置入，深度23cm，观察呼气末二氧化碳波形，确认导管在气管内，深度合适；
全麻诱导：依托咪酯20mg、舒芬太尼30μg、罗库溴铵50mg；
麻醉监测、有创操作：
[*]连续BIS监测：目标40~60；
[*]桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉压间断监测动脉血气；
[*]颈内静脉穿刺置管；
[*]双侧TAP加腹直肌鞘阻滞；
麻醉维持用药：
瑞芬太尼0.2μg/kg·min；七氟烷1.5-3%根据BIS调整；罗库溴铵根据需要追加；去氧肾上腺素0.5-1mg/h根据血压调整；
02、事件经过
[*]外科主要操作结束后，外科多次盲探留置胃管——失败；
[*]可视喉镜辅助留置胃管——成功；
[*]留置胃管成功后，听到呼吸机发出低潮气量报警；
漏气？
[*]再次检查呼吸机气密性良好；
[*]再次套囊充气并排除气管导管充气单向阀是否完好；
[*]有气管导管漏气声音，潮气量下降，怀疑气管导管套嚢破裂；
[*]更换气管导管；
问题
[*]能否拔除气管导管更换新导管？若术前存在困难气道且术后气道条件有可能进一步恶化怎么换？
[*]确认胃管在位的方法有哪些？金标准是什么？
[*]术中及术后留置胃管可能会有哪些并发症？
03、回顾讨论
1.能否拔除气管导管更换新导管？术前存在困难气道且术后气道条件进一步恶化怎么换？
气道交换导管（AEC）辅助技术物品
[*]牙垫、胶布、空注射器针筒、吸引器、吸痰管、水性润滑剂。
[*]加强钢丝气管导管、交换导管（长度＞气管导管长度2倍）。
[*]根据患者基础气道情况和手术情况：可视喉镜、可视管芯、（插管型）喉罩、颈前气道套件。
经交换导管更换气管导管要点
[*]改纯氧通气
[*]加深麻醉
[*]气管内局麻
[*]放置牙垫
[*]吸引分泌物
[*]记录原气管导管置入深度
[*]在交换导管外壁标记刻度（气管导管长度）
[*]润滑交换导管、新气管导管
[*]撕掉胶布、贴膜
[*]置入交换导管，深度＞提前标记的刻度
[*]扶住交换导管，将原气管导管移出
[*]置入新气管导管至原来深度，给套嚢充气
[*]扶住新气管导管，拔出交换导管
[*]连接呼吸回路，机械通气，听诊双肺呼吸音
[*]固定新气管导管
2.确定胃管在位的方法
传统方法
【抽取胃液法】不可靠
在胃管末端连接注射器，能抽出胃液；
部分患者因术前禁食导致胃内容物极少，或者胃管在消化道内扭曲折叠，胃管被胃内容物堵塞等，会给回抽胃液带来困难。
【听诊法】不可靠
听诊患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。
当鼻胃管插入呼吸道，气体注入肺或气管时有时也会有类似的气过水声。而且还会受到肠鸣音的干扰。
【气泡试验】排除法不可靠
将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出。
当鼻胃管误入气管后扭曲或末端被分泌物堵塞的时候会出现假阴性结果；胃内也存在气体，即使鼻胃管在胃内也会有气泡逸出的情况发生。如胃胀气患者插入胃管后会有气泡逸出。
可靠方法
1.X线（金标准）：英国国家病人安全委员会(NPSA)推荐使用X线进行定位。
2.超声：可判断带有不锈钢金属头端的鼻胃管的置管位置。
3.pH值检测
胸膜液的平均PH值：7.6
支气管吸出液的平均PH值：7.4
胃液的平均PH值：3.53（1~4）
小肠液的平均PH值：6.99
4.比色式二氧化碳测定或二氧化碳分析仪
系统评价结果显示，二氧化碳比色计与二氧化碳分析仪可有效检测鼻胃管是否误置于气道，且二者一样准确。多项试验表明，比色式二氧化碳测定在发现插管误入气道中的高敏感度、高特异度以及与金标准（X线检查）间的高一致性。
3.胃管置入并发症
[*]喉返神经损伤
[*]环杓关节脱位
[*]鼻、咽、食道黏膜损伤和出血
[*]膈神经受到刺激后产生呃逆
[*]迷走神经受到刺激后产生心血管反应，严重者心跳骤停
[*]误入气管致吸入性肺炎
[*]误入颅内
[*]胃管误入气管刺破气管导管套囊
编辑：王璐瑶审核：申 磊
END
新青年APP 1.3版来了https://v.qq.com/x/page/k33598pds8g.html?sf=uri实用助手-检验工具，欢迎关注！https://m.xqnmz.com/
新版APP更新内容：1、全面优化内核，提高流畅度2、首页增加视频、指南、讲座、招聘、资讯等专题，专题显示可自定义3、增加恶性高热救援系统、医学公式、检验助手、AI翻译等实用工具4、开放麻醉医护朋友圈，增加浏览记录、字体设置、夜间模式等功能5、开放手机绑定，全平台支持手机号、微信登录
▼ 点击“阅读原文” 查看更多精彩内容！ 讨论部分惊现我参与的文献回顾
页:
[1]