“醉”译献 | 非心脏、非神经、非重大血管手术中的围手术期卒中：持续存在的挑战
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-10-15 16:04 编辑嘉兴市第二医院麻醉科 译审
01、要点• 围术期卒中最近被定义为手术后30天内发生的脑血管意外。
• 其中相当一部分表现隐匿，通常表现为术后认知功能障碍或谵妄。医护人员对围术期卒中的认识可以得到改善。
• 复发性卒中的风险在前三个月内最高，在九个月内趋于稳定，但与无先前卒中史的患者相比仍然较高。围术期卒中后至少应推迟九个月进行择期手术。
• 正在确定风险因素，这将有助于制定预测围术期卒卒中险的评分系统。
• 术前康复可能对围术期卒中提供一定的保护，但证据还有待进一步研究。
• 总体而言，围术期卒中的预后较非手术相关卒中差。动脉内血栓切除术是治疗围术期卒中的一种有前景的选择。
02、前沿
围术期卒中被定义为在手术期间或手术后30天内发生的缺血性或出血性脑梗死。它与非手术相关卒中不同，具有不同的临床表现和预后。根据先前的研究，围术期卒中的死亡率可能为非手术相关卒中的8倍，这个数字可能被低估了，因为大多数围术期卒中是隐匿的，并表现为术后认知下降，有时并发谵妄。尽管在这一领域的关注和研究增加了，但发病率仍在增高。在本文中，我们将回顾这种具有挑战性疾病的特殊特点，包括其病理生理学、病因学、风险分层、诊断和治疗选择。
03、围术期卒中的特点 根据《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章，所有形式的卒中的全球终身风险从1990年的22.8%上升到2016年的24.9%。围术期卒中的风险因手术类型而异，非心血管、非神经内科和小型血管手术的发生率为0.1%至1.9%。其中50%的病例发生在术后第一天，并且主要为缺血性，与非手术相关卒中的情况相同。前脑循环也是围术期卒中和非手术相关卒中最常受影响的部位。在脑部发生原发性缺血损伤后，由于术后生理紊乱（如低血压、低碳酸或高碳酸血症）的出现，可能会导致继发性脑损伤。围术期卒中的病因总结如表1所示。
最近的一项研究指出，约有7%的围术期卒中未被认识到，即定义为在无临床卒中症状的患者进行非心脏手术后，通过脑磁共振成像检测到急性脑梗死。术后隐匿性卒中已被证明与谵妄的风险增加了一倍（从5%增加到10%，P=0.02），并且1年内认知功能下降的风险增加了29%至42%（P=0.006）。由于案例表现、诊断标准、治疗方法和预后不同，研究证据和临床建议存在很大异质性。2020年《麻醉学与重症监护学》学会的共识声明提供了全面的概述，解决和澄清高危围术期卒中患者的临床管理问题，并总结了建议，见表2。
04、风险分层和患者同意
围术期卒中的最重要的风险因素是最近发生的卒中（在手术前3个月内）。目前的建议是在先前卒中后至少推迟9个月进行择期手术以实现脑自主调节功能的完全恢复。表3列出了围术期卒中一致认定的其他风险因素。
心肌梗死或心脏停搏风险评分和美国外科医师学会外科风险计算器对围术期卒中具有较好的鉴别能力。但在将其有效纳入日常实践之前仍需要进一步的工作来确定最佳的敏感性和特异性阈值。
根据加拿大麻醉医师的一项调查，不到50%的受访者通常与高危患者讨论围术期卒中。此外，不到50%的人正确识别了卒中发病率、病因和死亡率。缺乏标准化的风险评估和对围术期卒中的认识不足导致了风险讨论和知情同意不完整。
05、术后监测
用于检测术后脑血管疾病的潜在评估工具包括但不限于以下几种：1.经颅多普勒（用于观察微栓子）2.脑电图检查（用于识别特定的波形模式，如与脑缺血相关的振荡性不对称和增加的δ/α比例）3.脑组织氧饱和度监测（用于持续记录脑组织氧合水平的变化）。然而，在非心脏、小型血管手术或非神经内科手术中，这些工具在预测或检测脑缺血方面的有效性尚未明确。
06、预康复在预防围术期卒中中的潜在作用缺血性预适应是指短时间缺血可以保护大脑免受更长时间、更严重的并发症的影响。观察性研究表明，进行中到高强度的定期体育锻炼可以降低卒中的风险和严重程度，并改善卒中后的结果和康复情况。然而，其在术后的适用性尚未进行研究。这些发现可能为涉及“锻炼模拟物”的神经保护提供希望。例如，作为一种5'腺苷酸激活的蛋白激酶（AMPK）激活剂，二甲双胍可能诱导一氧化氮合酶3的产生。使用血管内皮生长因子（VEGF）类似物和VEGF受体激动剂可能促进脑血管新生。表4总结了一些比较体力活动水平、卒中发病率和严重程度以及假设的生化机制的研究。
07、术后诊断由于残余麻醉药物和术后谵妄之间的相互作用，围术期卒中的识别和诊断对临床医生来说是一个巨大的挑战，尤其是在老年人群中普遍观察到术后谵妄，而这些人也被确定为高风险患者。因此，麻醉技术应个体化以便对高风险群体进行早期神经评估，例如在可能的情况下使用超短效药物。如果在无明显原因的情况下出现延迟苏醒、意识状态改变和/或新的局灶性神经功能缺陷，应引起对卒中的怀疑。理想情况下，应使用敏感、特异且可重复的临床诊断工具来检测围术期卒中。这些工具还应易于使用和广泛可得。国家卫生研究院卒中量表评分曾进行过尝试，但发现其特异性较低。围术期卒中的确诊主要依赖于神经影像学，即脑部和脑动脉的计算机断层扫描。目前尚无令人信服的生化筛查方法。
在隐匿性卒中中，需要进行脑部磁共振成像以检测潜在的梗死。然而，是否进行磁共振扫描的决定取决于资源的可用性、临床医生的怀疑程度以及“临床上显著”的隐匿性卒中引起的并发症（尤其是谵妄或认知下降）。这一知识空白需要进一步探索，因为对这类病例的识别对于二次预防至关重要。血清神经丝轻链水平已被证明与小血管病变的影像学和临床特征密切相关。这可能在评估隐匿性卒中中的小血管病变时作为磁共振标志的补充。
08、常规的认知测试和训练术后认知下降与围术期卒中之间的关联为推行术后认知评估的强制培训提供了有力的依据。这可以由术后医师进行以确定它是否能够减少围术期卒中的发生率和后遗症。术后认知评估还可以提醒临床医生对风险患者保持高度怀疑。常规实施术后认知测试，如蒙特利尔认知评估作为“生命体征评估”的一部分，就是一个例子。
09、治疗选择和预后 治疗围术期卒中具有挑战性。这不仅因为延迟诊断，还因为同时处理手术部位出血所涉及的治疗挑战。住院期间发生的卒中理论上可以更早地进行诊断，并且更有可能及时接受再灌注治疗。然而，目前没有证据表明早期术后再灌注能改善结局；反而与增加的死亡率和延长的住院时间相关。围术期卒中相关干预的预后要比门诊卒中情况下的干预（机械血栓切除术和静脉组织型纤溶酶原激活剂）差。
根据2019年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）2018年《急性缺血性卒中早期管理指南》更新，当临床上强烈怀疑为缺血性卒中且无禁忌证时，应进行静脉溶栓治疗。然而，这些禁忌证在术后经常出现。需要注意的是，最近的手术（14天内）被认为是相对禁忌证。
幸运的是，最近发展出的血管内血栓切除术可以使大血管闭塞重新通畅，其治疗需数为2.6。这是处理各种形式的缺血性卒中的重要里程碑，希望在围术期卒中方面也能取得类似的成功。传统上限制了血栓切除术的使用，因为从怀疑发生卒中的时间算起，它只在6小时的治疗时间窗口内有效。根据AHA/ASA的最新建议，如果符合DEFUSE-3或DAWN资格标准，可推荐或合理地延长血栓切除术的时间窗口至16或24小时（表5）。在一项荟萃分析中，血栓切除术是一种强有力的预后改善因素，使急性缺血性卒中伴有大面积梗死核心的患者不良结局的几率降低了5倍（比值比为0.19）。血栓切除术与死亡几率持续降低相关（比值比为0.60），但似乎并不影响继发性颅内出血的发生率。
因此，如果存在神经系统缺陷，针对大血管疾病进行重点评估对高风险群体将很有帮助。血管内血栓切除术的可用性需要进一步研究以明确提供早期识别适当患者的最佳方法。然而，在围术期卒中后的积极早期干预面临挑战。这是由于其隐匿性质、延迟诊断以及与术后出血风险相抵触的护理目标之间的冲突。
这在一定程度上解释了围术期卒中与非围术期卒中相比所观察到的更高死亡率和残疾率。支持性护理和功能康复仍然是最重要的管理措施以最大限度地减少围术期卒中带来的影响。从预防到诊断和治疗，围术期卒中的管理需要一个拥有神经学、护理学、麻醉学和介入放射学专业知识的多学科团队。改善对这类具有挑战性患者的整体护理和治疗仍然有很多工作要做。
围术期卒中不应被视为与非围术期卒中完全相同，因为其独特的病因、复杂的表现和相对较差的预后。鉴于“隐匿”卒中的新证据出现，它已不再像常人想象的那样罕见。血管MT内的发展宣告了治疗这种困难疾病实体的突破，尤其应该在卒中症状确认后尽快考虑在大血管血栓栓塞闭塞的患者中使用。然而，在术后环境中检测神经功能缺陷是困难的，特别是当麻醉医师没有怀疑到这种并发症时，延误了及时“拯救大脑”的机会。目前，准确和细致的术前危险因素识别、术后早期的高度怀疑以及专注的术后监测仍然是主要的管理措施。麻醉医师在这个手术期过程中应起到至关重要的作用。
（https://resources.wfsahq.org/ato ... rsistent-challenge/）
麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员71人，其中麻醉医生54名，麻醉护士16名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师7名，博士2名，硕士33名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目27项，科研经费500余万元，发表论文62篇，SCI 20余篇，省市科研获奖十余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。
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