“醉”译献 | 清醒开颅手术的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-10-21 19:25 编辑要点
[*]清醒开颅手术常用于切除靠近或在脑部重要功能区域内的肿瘤以最大限度地切除肿瘤并保护重要神经功能。
[*]有效的头皮神经阻滞是成功进行清醒开颅手术的关键。
[*]目前，由于其具有镇痛和镇静作用且对呼吸系统影响较小，地西泮在清醒开颅手术中被广泛使用作为镇静剂。
前言
清醒开颅手术（AC）适用于需要在手术过程的某个阶段让患者保持清醒和合作的神经外科手术。AC的历史可以追溯到古代，当时人们使用开颅术来治疗癫痫或排除邪恶气体，这些都可以从考古发现中得知。
在现代历史上，维克多·霍斯利爵士于1886年在伦敦进行了第一例AC手术，他刺激了患者的大脑后切除了一个癫痫灶。在20世纪，威尔德·彭菲尔德（神经科学的先驱之一）发展了一种间断镇静和镇痛的技术，以便在术中确定癫痫发生灶并切除。
本教程讨论了选择使用AC进行脑部手术的理由、围手术期患者管理、手术室准备工作、不同麻醉技术以及AC期间可能出现的不良事件。
适应症
通过对大脑进行术中电刺激和认知监测来映射重要神经功能（如运动、感觉、言语和认知皮层），是评估皮层及皮下结构功能的“黄金标准”。AC主要适用于切除靠近脑部重要功能区域的肿瘤，以实现最大程度的肿瘤切除而不损害重要神经功能（见表1）。这可以减少术后并发症并改善预后，其与肿瘤切除的程度直接相关。
AC还用于减少麻醉引起的干扰，特别是在需要术中电皮层图记录的手术中，例如切除癫痫发生灶时，或在微电极记录和宏刺激期间确认植入电极的位置时。同时，在切除靠近关键区域或供应重要领域的某些颅内血管病变时，皮层映射也可以起到一定的作用。
优点
与全身麻醉下进行开颅手术相比，AC具有几个非手术相关的优势，尤其是在适当选择患者时。它可以减少术后恶心呕吐、缩短住院时间和降低医疗费用。此外，AC可能使得开颅术后康复更好，患者可以在同一天出院。在接受AC的患者中，还观察到了改善患者满意度和术后疼痛的情况。
术前患者评估和准备
AC的成功取决于适当的患者选择。除了患者拒绝之外，大多数AC的禁忌症都是相对的，见表1。术前评估是与患者建立良好关系的理想时机，可以详细解释手术过程并回答患者的问题。
信息手册和视频有助于缓解患者对手术的焦虑，并让他们了解手术当天会发生什么。神经生理学家和言语/语言治疗师通常在手术前与患者见面，为其术中执行的任务进行培训。
术前应检查抗癫痫药物的血浆水平以确保其治疗效果。类固醇和抗癫痫药物应按计划继续使用，尽管癫痫手术当天通常不用服用早晨的抗癫痫药物。
术中管理
患者体位患者体位正确的设定在AC中至关重要，确保在皮层映射期间与患者进行适当的沟通。患者的头部和颈部应保持相对中立的位置以便患者进行语言测试时能够发声和舒适地咽下分泌物。过度旋转或屈曲颈部可能会使气道管理变得复杂，增加插管或喉上装置的难度，因此应避免。
手术准备手术准备的重点是确保患者在整个过程中舒适，减少皮层映射失败和转为全身麻醉的风险。手术台应配置足够的垫子。应使用主动加热装置以及液体加热装置以避免低体温和术中寒战。
在皮层映射期间，主动加热装置被关闭以便患者能够清晰地进行交流，避免额外的噪音。手术室温度要提高，确保患者在这段时间内保持温暖。建议使用透明围布，特别是对于有幽闭恐惧症的患者。AC通常需要不同的手术室布局。手术床转向麻醉机90度，以便神经生理学家和麻醉医师可以接近患者。为了降低噪音水平，应在手术室入口处放置“正在进行清醒开颅术”等警示标志，限制不必要的人员流动。此外，患者可以要求在头部被固定时润湿口腔以舒适和预防咳嗽。
在手术过程中，冰冷的生理盐水应随时放置在器械消毒车上，供外科医生用于清洗大脑，防止术中癫痫发作。如果冷冻灌注无法终止癫痫发作，应随时准备丙泊酚。
术中磁共振成像AC可以在介入性磁共振成像套间进行。术中反复进行成像以确定肿瘤切除范围或植入装置的位置。在这个套间提供麻醉有其自身的挑战，确保患者和医务人员的安全，例如避免使用铁磁设备、使用超长呼吸机管道和输液管路，并使用听力保护装置。
监测除了常规监护外，通常还需要有创动脉监测。粗大的静脉通路是必不可少的，如果可能的话，所有导管应插入到脑损伤同侧。这是为了确保对侧上/下肢运动等测试能够轻松进行。监测麻醉深度，如使用双频指数，可以帮助调整镇静或麻醉水平，使患者更快地苏醒进行皮层映射。使用尿管取决于各个医疗机构的具体情况，因为它可能会增加患者的不适。然而，如果不放置尿管，必须进行谨慎的术中液体管理。
局部麻醉开颅手术期间的疼痛敏感结构包括头皮、骨膜和硬脑膜。蛛网膜和小脑血管也接受三叉神经的供应。头皮具有丰富的神经供应，前两个三叉神经的分支供应前2/3，颈椎脊神经（C2和C3）供应后1/3（图1）。头皮的局部麻醉是成功清醒开颅术的基石。头皮阻滞技术有多种不同的区域技术描述，但数据不足以支持一种技术优于另一种技术的观点。
头皮阻滞的不同技术在表2和表3中有描述，但常见的是技术的组合（例如，直接神经阻滞加切口周围浸润）。布比卡因、左旋布比卡因或罗哌卡因是常用的局麻药。通常将1:200,000浓度的肾上腺素添加到局麻溶液中以减少头皮的血管性和全身局麻药吸收。
麻醉技术清醒开颅术程序可以分为3个阶段：1. 开颅和暴露脑部，2. 皮层和皮下映射以及切除脑部病变，3. 止血和关闭开颅伤口。患者在第2个阶段需要保持清醒和配合。前后两个阶段可以在局部麻醉、镇静或全身麻醉下进行。常用的麻醉技术包括睡眠-清醒-睡眠技术、睡眠-清醒技术或清醒镇静方法。
睡眠-清醒-睡眠技术顾名思义，患者在准备阶段至硬脑膜开放期间最初接受全身麻醉。在皮层映射和神经生理监测期间患者被唤醒。完成病变切除后，在第三阶段手术结束前再次进行全身麻醉。
常用的是使用丙泊酚和瑞芬太尼的靶控输注全凭静脉麻醉技术，剂量可以通过仔细调节诱导过程中的剂量和术中脑电图监测来引导。靶控输注技术安全可靠，并可提供更好的药物调节，以适应个体需求，同时保持较好的心肺稳定性。
另一种选择是使用挥发性麻醉药和瑞芬太尼输注。全凭静脉麻醉具有减少恶心呕吐、顺利苏醒和缩短苏醒时间等多种潜在优点。它还可以在没有肌松剂的情况下进行正压通气。超声门道装置（尤其是第二代装置，如ProSeal喉罩或i-gel）通常用于固定气道，因为它们能够降低苏醒期间的咳嗽和恶心的发生率。在紧急情况下或者在进入手术第三阶段时重新给患者进行全麻时，这些装置可以很容易地插入以保护气道。在开放硬脑膜后，停止全麻并唤醒患者进行神经生理监测和皮层映射。
睡眠-清醒-睡眠技术的优点包括更好地控制气道和通气，并确保患者在手术过程的疼痛部分不知觉。对于手术时间较长（超过4小时）的情况，睡眠-清醒-睡眠技术可能是一个更好的选择，因为如果患者在准备阶段处于无意识状态，他们更有可能在术中测试中合作。一旦手术切除完成，可以再次使用全凭静脉麻醉对患者进行麻醉，如果需要，可以重新插入声门上气道装置。
此技术的改进是睡眠-清醒方法，即在脑部病变切除后将患者保持清醒，直到关闭开颅伤口。病变切除后，患者的焦虑通常会减轻，需要轻度镇静来安抚患者。建议在此阶段补充镇痛药物，以确保患者保持舒适。这种技术避免了在Mayfield框架固定头部钉子时进行气道操作。
清醒镇静清醒镇静技术的目标是根据手术阶段提供不同程度的镇静，同时在手术过程中保持自主呼吸和气道控制。在头皮神经阻滞和初始开颅阶段至硬脑膜开放期间需要更深层次的镇静。然后，在皮层映射和测试期间停止或减少镇静。一旦切除完成，加深镇静以确保患者在手术闭合期间的舒适度。镇静水平必须根据个体的需求进行调整，因为过度镇静和不足镇静都会增加患者的风险。最佳的镇静水平可以使患者安静，并能够在映射期间快速、清晰地做出反应，以提供有意义的神经反馈，同时最小限度地引起低通气和二氧化碳潴留。
常用的镇静方法包括右美托咪定输注（表4）或丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注的联合应用。右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂，近年来在神经外科手术中越来越受欢迎。它具有交感神经抑制作用，并具有镇静、阿片类药物节约和一些镇痛作用，而无明显呼吸抑制作用。此外，它对神经元功能和皮层映射的干扰较小。与丙泊酚和瑞芬太尼输注相比，右美托咪定可提供类似的镇静效果，但呼吸不良事件更少。
可以通过鼻导管补充氧气，并配备呼气末二氧化碳采样通道。目前越来越多人关注在麻醉和重症监护中使用高流量鼻导管吸氧，它可以提供较传统氧疗更高的动脉氧分压与吸入氧浓度之比（PaO2/FiO2比值），可能减少神经外科手术期间与呼吸相关的并发症。通过高流量鼻导氧输送的氧气是加湿和加温的，这可以提高患者的耐受性和舒适度。
清醒技术一种替代金标准的方法是仅依靠有效的局部麻醉而不使用任何镇静。这种技术需要患者高度积极配合并具有较短的手术时间才能成功。可以使用瑞芬太尼等作用持续短暂的阿片类药物或患者自控镇痛来补充镇痛效果。营造良好的手术室团队协作氛围，确保对患者进行心理支持，并鼓励口头和非口头交流是在AC手术过程中避免使用镇静的有效方法。
并发症
AC手术通常是安全且耐受性良好的，其并发症率低。与AC手术相关的并发症列在表5中。AC手术失败较少见（2%），主要原因是在手术过程中与患者的沟通不足、患者选择不当或术中癫痫持续存在。患有支气管哮喘、使用瑞芬太尼输注或手术时间延长的患者在AC手术过程中并发症的发生率增加。AC手术过程中皮层电刺激可能导致约8%的病例出现局灶性或全身性癫痫，但很少会导致AC手术失败。通常停止刺激或用冰盐水冲洗手术区域可以自行终止癫痫发作。使用丙泊酚或硫喷妥钠来终止持续性癫痫发作，但如果使用大剂量，则可能需要保护患者的气道。
由于镇静过度引起的气道阻塞或低通气可能导致氧饱和度降低。使用丙泊酚和瑞芬太尼输注可能更常见。通常进行一些简单的操作，如提起下颌、调整镇静剂量和吸氧即可解决问题。在需要紧急确保气道时，应随时准备好不同的辅助气道设备，包括纤维支气管镜和视频喉镜。插入喉罩是确保气道最高成功率且插管时间最短的方法，在Mayfield固定架上固定头部时的效果最佳。
脑组织膨胀（“紧张脑”）可能是由于低通气和二氧化碳潴留，可能需要调整镇静剂量或控制气道。可能需要使用甘露醇来减少脑水肿并改善手术区域，但需要留置尿管。
在进行头皮神经阻滞或局部麻醉渗透过程中，常会引发三叉迷走反射。通常停止刺激即可自行缓解，但严重的心动过缓可能需要使用抗胆碱药物治疗。
总结
AC手术对患者和麻醉医师来说都具有许多挑战。已经描述了不同的麻醉和镇静管理技术；然而，良好的患者选择和术前准备、有效的局部麻醉以及及时处理术中并发症对于成功和安全的手术至关重要。
（https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-management-for-awake-craniotomy/）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
嘉兴市第二医院麻醉科简介
麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员71人，其中麻醉医生54名，麻醉护士16名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师7名，博士2名，硕士33名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目27项，科研经费500余万元，发表论文62篇，SCI 20余篇，省市科研获奖十余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。
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