病例分享丨一例青少年特发性脊柱侧弯患者的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-10-27 01:39 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕 杨燕铭
01、病例资料
患者女性，12岁，身高162cm，体重56kg，因“体检发现脊柱侧弯2年余”于入院。
现病史：患者2年前体检发现脊柱侧弯，佩戴支具治疗无好转，行放射全脊柱正位片示：“胸腰段背柱呈S形侧弯，T3-4椎体右侧形态欠规整”。
既往史：平素身体状况良好，否认特殊病史。
体格检查：T 36.5℃，P 64bpm，R 18bpm，Bp 98/62mmHg。心肺功能无明显异常。
辅助检查：
[*]实验室检查无明显异常。
[*]胸部CT：脊柱侧弯。
[*]ECG：窦性心律；电轴右偏；T波改变。
[*]心脏彩超：微量心包积液。
[*]颈椎+胸椎+腰椎+骶尾椎MRI：胸段脊柱“S”形侧弯。颈椎、腰椎及骶尾椎MRI平扫未示明显异常征象。
拟行手术：全麻下行 1.腰椎后柱融合术 2.4-8个椎骨融合或再融合。
02、麻醉过程
入手术室
连接心电监护，开放外周静脉通路，局麻下桡动脉穿刺置管，HR 83bpm，Bp 122/78mmHg。
麻醉诱导
舒芬太尼30µg，维库溴铵6mg，依托咪酯18mg，咪达唑仑2mg，经口气管插管，深度21cm。
麻醉维持
吸入七氟烷0.4~0.6%，静脉泵注瑞芬太尼11µg/kg/h、环泊酚0.5mg/kg/h。
13:50
手术开始，连接自体血回收装置，术中间断推注去氧肾上腺素，维持血压100-120/50-60mmHg，HR 50-70次/分，SpO298%~100%，BIS值 40-60。
术中补充晶体液2000ml；自体血回输 50ml；尿量750ml；出血600ml。
19:20
手术结束，静脉滴注氟比洛芬酯50mg，予以镇痛泵（舒芬太尼100ug+托烷司琼6mg）镇痛治疗。
19:25
拔除气管导管，转入PACU，意识清醒，观察30min后，安返病房。
03、回顾讨论
脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，Cobb角＞10°。
按病因分类：
特发性脊柱侧弯：最常见侧弯类型，发生原因不清，所以称之为特发性。
按照发病年龄不同分为：
[*]婴儿型（0~3岁）
[*]少儿型（4~10岁）
[*]青少年型（11~18岁）
[*]成人型（＞18岁）
先天性脊柱侧弯
神经肌肉型脊柱侧弯
神经纤维瘤合并脊柱侧弯
椎板裂合并脊柱侧弯
退变性脊柱侧弯
青少年特发性脊柱侧弯（AIS）是指在青春期前后脊柱弯度大于10°。是最常见的脊柱侧弯类型。目前AIS发病机制尚未完全阐明，现已证实与遗传、营养、早期暴露于病毒和激素失调等因素相关。其发病和严重程度可能由这些因素共同决定。
AIS未及时得到治疗会引起外形畸形及疼痛，长期还会因挤压而损害机体心肺功能，对患者的生长发育、身体健康、生活质量均有严重不良影响。
[*]确定侧弯的端椎。上、下端椎是指侧弯中向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体。
[*]在上端椎的椎体上缘划一横线，同样在下端椎椎体的下缘划一横线。对此两横线各做一垂直线。
[*]该二垂直线的交角就是Cobb 角。注：对于较大的侧弯，上述两横线的直接交角亦等同于 Cobb角。
根据Cobb角度大小分为轻中重度。
[*]轻度：Cobb角度10-20°，观察病情进展，每4-6个月复诊一次。
[*]中度：Cobb角度20-40°，建议定期随访观察，如进展速度快应及时采取支具治疗。
[*]重度：Cobb角度>40°，一般采用手术矫正治疗，方案需综合考虑患者情况制定。
围手术管理核心要点
严格的术前评估
[*]气道评估：确定有无困难气道。如脊柱侧弯累及颈段脊柱，影响气道，会增加气管插管难度；根据气道情况选择适当的插管方式，比如镇静镇痛下清醒插管，快速诱导插管等，同时应做好困难气道抢救的各种准备。
[*]心肺功能评估：主要是了解患者的心肺功能损害程度，通过运动耐量、肺活量和血气分析等评判呼吸功能储备。Cobb′s角越大，脊柱侧弯越严重，对心肺功能的影响越大，Cobb′s角>65°可出现明显的限制性通气功能障碍，＞90°~100°合并心肺功能下降、营养状况不良以及伴有脊髓病变，必要时需在术前行肺功能检测。
[*]评估是否合并其他发育异常：儿童脊柱侧弯患者可能合并神经系统、心血管系统发育异常。
[*]询问家族史，排除过敏史、恶性高热病史。
容量管理
[*]脊柱侧弯矫形手术由于手术创面大、手术时间长、失血量大、易发生低体温和凝血功能障碍及神经损伤等，需要进行良好的容量管理，适当补充晶体液、胶体液和血液制品等。
[*]预防性氨甲环酸输注（25mg/kg推注，手术中每小时5mg/kg）以减少出血和RBC输血的风险。
[*]术中允许性低血压以减少活动性出血（活动性出血期，目标MAP为40～50mmHg）。
[*]Hb＜70g/L需要输血，以避免不必要的RBC输血。
[*]血液回收，合理使用自体血。
[*]使用血栓弹力图监测凝血机制，并提前采取止血措施。
恶性高热防治
[*]恶性高热在脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、疝气、唇腭裂等患者中多见。
[*]一旦判断患者可能发生恶性高热，则需要立即展开纠正和处理。
[*]立即终止吸入麻醉药，并使用高流量氧气进行过度通气；立即开始物理降温、静脉输注冷盐水、冰盐水洗胃、体外循环降温等方式散热。
[*]尽快建立有创动脉压和中心静脉压监测，维持循环稳定，同时监测动血气并及时纠正酸碱平衡和电解质水平。
[*]尽早静脉注射丹曲林。
术中恶性高热诊断标准
注：各项临床指标评分累计，用于评估发生恶性高热的可能性。0分表示几乎绝对不可能，3~9分表示不可能，10~19分接近于可能，20~34分可能性较大，35~49很可能，50+几乎肯定。
脊髓损伤预防围术期脊髓损伤（POSCI）总体发生率约0.95%，是脊柱手术的严重并发症，手术操作可直接影响脊髓功能，因此，外科手术的精细操作是预防脊髓损伤的第一道防线。手术过程中可通过多通道神经监控如体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）和肌电记录（颈椎和腰椎手术）来进行监测。
改善灌注是保护脊髓功能的最重要环节，改善灌注水平的五个要点：
[*]在可能发生脊髓操作损伤的时段（截骨、置棒、矫形阶段），通过保持血压（MAP维持在90mmHg）来维持脊髓灌注，并根据需要开始红细胞输入；
[*]尽可能缩短血红蛋白（Hb）低于70g/L的时间，维持内环境稳定；
[*]维持正常的红细胞压积，避免过度的血液稀释；
[*]可以同时使用血管升压药物如多巴胺，如有需要还可使用去甲肾上腺素，但应避免使用肾上腺素；
[*]如有明确或可疑脊髓损伤的发生，需将MAP值保持在90mmHg左右5～7天；
肺功能保护
由于解剖结构的改变，脊柱侧弯患者肺功能水平常会受到比较严重的影响。发病年龄小、大角度、长节段的先天性胸弯患者的肺功能损害程度明显加重。
脊柱侧弯对呼吸功能的影响
[*]脊柱侧弯对气体交换的影响：局部通气—凹侧的通气分布更加不均，并与侧弯的严重程度相关，脊柱侧弯大于40°，凹侧的通气显著降低；
[*]血流灌注：上区灌注增高而下区下降的反常现象随侧弯角度增加而加重，双肺血流灌注降低；
[*]通气血流比值：脊柱侧弯位于上胸段且大于60°，通气血流比值更易出现异常，随年龄增长，通气血流比的异常更加明显。
[*]保证患者在能耐受手术，不发生严重肺部损害的条件下解决脊柱的矫形问题
[*]严守能耐受矫形手术的肺功能指征，即肺活量（VC）达到预期值的40%以上、氧分压（PaO2）＞60mmHg、二氧化碳分压（PaCO2）＜50mmHg；
[*]采取严格容量监测下的围术期限制性输液方案，保证灌注水平的同时减少肺的容量负担；
[*]呼吸机设置采用小潮气量联合持续呼气末正压（PEEP），间断叹气样呼吸支持模式，避免过度通气和小气道塌陷；
[*]采用多模式镇痛方案进行完善的术后疼痛治疗，比如联用非甾体类抗炎药物和芬太尼等阿片类镇痛药，通过经静脉患者自控镇痛进行疼痛管理。
体温保护
围手术期的体温保护管理目标是维持躯体核心温度处于36.5～37.5℃的范围。
实施全程体温监测，便于随时调整。房间内温度维持于23~25℃范围，在术前即采取预保温措施，如盖被、输液预加温、升温毯等，并使用间断充气式保温来维持机体温度。
04、总结
[*]术前充分评估气道以及呼吸循环功能；
[*]谨慎确定手术时机；
[*]常规使用自体血回输装置，实施凝血功能动态监测，以及输注氨甲环酸；
[*]常规实施体温、呼末二氧化碳监测，防治低体温，进行脊髓功能监测；
[*]警惕恶性高热，考虑全凭静脉麻醉；
[*]多模式镇痛，避免术中知晓、术后躁动；
[*]术后密切监护，积极防治并发症。
编辑：李 闯
审核：申 磊
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