关于腹腔镜CO2气腹，这3点你不能不知道
随着外科手术向微创方向发展，腹腔镜手术以其创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优势而被广泛应用于临床。因腹腔镜手术必须先建立人工气腹，气腹是腹腔镜下获得腹腔暴露最常用的方法。建立气腹的最常见的方式是注入二氧化碳（CO2）。今日分享使用CO2建立人工气腹的优势和注意事项，以及静脉空气栓塞危机事件紧急处理的相关经验，希望对大家有所帮助。使用CO2建立人工气腹的优势
1.CO2是惰性气体，不能燃烧也不助燃，且不会引起较多烟雾，能够保持清晰的手术视野。
2.手术时会用到电刀等电外科设备止血，会产生少量的电火花。氧气具有助燃性和强氧化性，危险性高，使用时必须远离火源和电源，如果用氧气建立气腹会有引起爆炸的风险。
3.存留体内的CO2，血液溶解度高，人体的机体可以吸收，不会遗留后遗症。
4.如果用氧气的话在体内不易被吸收，还可能会引起氧中毒。手术后腹腔内气体不易排出容易残留，若是压力过高气体进入血管断端有发生气体栓塞的危险。
CO2的使用标准和注意事项
CO2的使用标准
术中调节气腹压力≤14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量＜5 L/min，小儿建议更小。
注意事项1.确定将CO2管路连接到CO2的匹配接口。
2.气腹开启顺序：先根据医嘱调节好气腹压力和流量数值，再开启气腹开关。
3.关机顺序：先关CO2气瓶，放完气腹机中的余气后，再关气腹机，拔出电源。
4.手术结束后一定是先放气在拔出穿刺套管，撤去CO2气腹，应打开套管阀门使CO2溢出排净后方可拔出套管，避免“烟囱”效应造成穿刺针道肿瘤种植转移。
5.建议采用有气体加温功能的气腹机，避免低碳酸综合血症。降低肿瘤细胞的雾化状态，减少肿瘤种植。
6.术中避免管路及器械泄露，尽量缩短CO2气腹持续时间，长时间操作流量过大的气腹会导致组织脱水或组织损坏。
CO2气腹的相关影响CO2气腹对幼鼠局限性大肠杆菌腹膜炎的局部和全身影响。主要发现是：（1）在大肠杆菌腹膜炎存在时，CO2气腹与细菌传播无关；（2）在腹内感染存在时，CO2气腹在特定时间内引起全身抗炎反应；（3）CO2气腹显著降低肝脏抗氧化状态，在大多数气腹实验中，CO2的充气保持一段时间，并伴随着腹内压力的增加。先前的研究表明，在通风良好的动物中，CO2被腹膜迅速吸收，有机会引起局部腹膜酸中毒，而不影响全身酸碱状态。一些报道指出，腹腔内感染时腹腔内压力升高可能导致细菌传播和菌血症。相反，其他人认为腹腔镜手术中腹膜防御机制得到了更好的保存，因此，气腹对腹内感染的全身传播没有影响。腹腔CO2充气与大肠杆菌腹膜炎大鼠腹内其他器官的细菌传播无关。此外，无论是否存在CO2气腹，这些腹内大肠杆菌都会以相同的速度被清除。
评估腹内压（IAP）对家兔二氧化碳气腹过程中心肺参数的影响。心率、脉氧饱和度和动脉血压（ABP）不受IAP的显著影响，但ABP随IAP的增加而增加。二氧化碳分压（PaCO2）在IAP为8 mmHg时增加，呼气末二氧化碳分压（ETCO2）和吸气峰压随IAP的增加而增加。心输出量和心脏指数（CI）随IAP显著降低。综上所述，二氧化碳气腹导致ETCO2和PaCO2升高，心输出量和CI降低。
腔镜手术中发生CO2栓塞是临床麻醉管理中的危机事件之一，也是腔镜手术过程中麻醉医师需要警惕的严重并发症，一旦发生就很危急，让人猝不及防。
气体栓塞发生的三要素：空气来源、血管破口、血管内外压力差。气栓发生和严重程度与气体种类、气体进入血管的量和速度有关。PETCO2的突然下降是早期发现肺栓塞（包括气栓）的重要征象。
静脉空气栓塞危机事件处理流程图（见图1）
图1 静脉空气栓塞危机处理流程图
CO2栓塞常表现为体循环低血压、呼吸困难、发绀、心动过速或心动过缓、心律失常和心脏骤停等，听诊可闻及“磨轮样”杂音，PETCO2升高或降低，可监测到肺动脉高压、中心静脉压升高、低氧血症和动脉二氧化碳分压升高等。
经中心静脉导管抽吸出泡沫样血液是确诊气栓的依据。其他有价值的检测包括肺动脉导管测压、心前区多普勒超声、潮末量及气道压监测，动脉血气分析等。
紧急处理1.术中可疑CO2栓塞时应首先降低气腹压力或立即解除气腹。2.将体位调整为头低左侧卧位，使气体远离右心室顶点的肺动脉口。3.吸入100%纯氧可以清除CO2，改善低氧血症。4.提高中心静脉压可减少CO2的继续进入，防止气泡体积进一步增大，必要时从上腔静脉内抽出气体。5.对于较为严重的CO2栓塞，因循环系统内气泡较大，对患者立即进行胸外按压。有效的胸外按压可以将血液内较大的气泡击碎，变成较小的气泡，这样既可以解除“气锁”效应，又利于CO2的溶解吸收。6.需心肺复苏的严重CO2栓塞病例，应给予冰帽头部物理降温，降低脑部耗氧，防止脑损伤，建议术后转入ICU病房支持治疗。
参考文献.Chih-Sung Hsieh，You-Lin Tain，Yu-Chieh Chen，Kowaung Chang，Yen-Hsuan Jean，Li-Tung Huang（2010）Carbon dioxide pneumoperitoneum induces anti-inflammatory response and hepatic oxidative stress in young rats with bacterial peritonitis.Pediatr Surg Int（2011）27：289–294..Claudia Kabakchiev，Alexander Valverde，Ameet Singh，Hugues Beaufrère.Cardiovascular and respiratory effects of carbon dioxide pneumoperitoneum in the domestic rabbit（Oryctolagus cuniculus）.Can J Vet Res.2020 Apr；84（2）：108-114.
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来源：麻醉新超人END
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