专家指南解读 | ERCP手术麻醉：MAC还是全麻？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-10-27 02:53 编辑以下文章来源于麻醉心视界]，作者麻醉心视界
无气管插管深度镇静（MAC）和气管插管全身麻醉是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）常用的麻醉技术。MAC和全身麻醉之间存在明显的病理生理学差异，需要根据患者基础疾病的性质和严重程度、合并症和手术风险进行考虑。由麻醉医生和胃肠病学家组成的国际专家小组提出了临床相关问题，涉及特定临床情况下MAC与全身麻醉的优点和风险，以规划 ERCP 的最佳麻醉方法。该小组使用改进的德尔菲法（Delphi Method），为麻醉医生提出了实用的建议，目的是减少围手术期不良后果的发生率，同时最大限度地利用医疗资源。
主题一：术中或术后呼吸系统不良事件的风险
共识声明
与气管插管全身麻醉相比，MAC导致术中低氧血症、高碳酸血症和呼吸暂停的风险更大。然而，当麻醉医生正确治疗时，呼吸暂停/通气不足相关事件可能不会增加术后并发症的风险。
结果和证据总结
专家小组一致认为，在没有气管插管的麻醉患者中，需要气道操作的低氧血症发生率较高。对于慢性阻塞性肺病 (COPD) 或哮喘患者，MAC优于气管插管全身麻醉。对于阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 患者的MAC与全身麻醉的风险差异，专家们存在不同意见。诊断为 OSA 的患者围手术期并发症的风险较高，主要是因为其合并症（肥胖和肥胖通气不足综合征）。然而，尚不清楚 OSA 的诊断是否是术后呼吸系统并发症的独立危险因素。专家组一致认为，OSA 患者的MAC与全身麻醉的决定应基于个人和机构的经验。另外，OSA 患者通常有合并症，需要麻醉医生仔细考虑。
最佳实践建议
MAC比全身麻醉更能增加术中呼吸暂停的风险，但麻醉医生可以成功处理这种预期情况。 ERCP 期间避免气管插管具有有益效果，特别是对于患有严重慢性阻塞性肺病或哮喘的患者。
主题二：术中、术后心血管不良事件的风险
共识声明
与MAC相比，全身麻醉期间发生低血压和心输出量减少的风险更大。
结果与证据总结
专家小组一致认为，与MAC相比，全身麻醉期间发生需要升压药治疗的具有临床意义的低血压的发生率更高。一项大型观察性研究支持了这一点，该研究表明，接受 ERCP 全身麻醉的患者中有 59% 发生低血压，而接受MAC的患者这一比例为 14%。与全身麻醉相比，MAC增强了血液动力学稳定性，当 ERCP 在俯卧位进行时，这种情况可能会被放大，因为俯卧位更容易出现静脉回流受影响的情况。小组成员一致认为，不稳定冠状动脉综合征，包括不稳定或严重心绞痛或近期心肌梗死，是围手术期心血管风险增加的预测因素。据讨论，动脉压降低可导致冠状动脉血流量严重减少，与全身麻醉相比，MAC与较低的手术性低血压风险相关。但高交感张力（由于在MAC期间疼痛控制不充分)可能会增加后负荷和心动过速的风险，这两者都会增加心肌耗氧量。
最佳实践建议
专家小组得出的结论是，对于最近诊断为心肌梗塞或严重心力衰竭的患者，进行 ERCP 时，MAC优于全身麻醉。
主题三：手术风险与质量指标
共识声明
与全身麻醉相比，复杂性低的简短 ERCP 手术最好在MAC下进行。
结果与证据总结
专家组一致认为，大多数复杂性较低的短期 ERCP 手术可以在MAC下进行。然而，根据手术类型、麻醉医生经验和患者合并症定义了一些临床情况，其中气管插管全身麻醉是 ERCP 的首选麻醉技术。尽管没有研究比较全身麻醉和MAC期间 ERCP 期间的误吸风险，但专家组得出结论，MAC期间误吸风险较高。对于MAC期间的误吸风险，应考虑 ERCP 的预期持续时间，这取决于麻醉医生的经验、手术类型和患者的病理解剖结构。ERCP长时间的手术最好在全身麻醉下进行。
ERCP 复杂性由美国胃肠内窥镜学会 (ASGE) 按 4 分评分量表进行分级（见下表）。小组成员得出的结论是，在接受复杂性 I 级或 II 级手术的患者中，可以安全地使用MAC。然而，复杂性为 III 级或 IV 级的 ERCP 手术应考虑全身麻醉。例如，ASGE 将小结石的取出分级为复杂性 II 级，而大结石的取出则分级为复杂性 III 级。同样，胆管狭窄治疗的复杂性取决于部位（肝外：复杂性II）和狭窄的机制（良性狭窄：复杂性III）。专家组讨论表明这些手术通常造成误吸、穿孔和出血的风险较低，因此可以在MAC下进行。同样，诊断性内窥镜超声和内窥镜超声与邻近结构的细针抽吸/活检代表复杂性级别 I 和 II，并且可以在MAC下安全地进行。在这些复杂性级别 I-III 的手术中，没有证据表明与全身麻醉相比MAC的手术相关不良事件（出血、穿孔、胆管炎、感染、胰腺炎等）发生率更高。美国胃肠内窥镜学会 (ASGE) ERCP评分量表
肠穿孔可导致严重的气腹，这可以在全身麻醉下得到更好的处理（或者可能需要MAC转为全身麻醉）。专家组得出的结论是，虽然大多数内窥镜穿孔可以由内窥镜医生立即处理，但它们修复显著增加了手术的持续时间，经常发生出血也可能导致血流动力学不稳定和可能的输血。此类手术的示例包括（ASGE 复杂性 IV 级）内窥镜超声引导的腔内通路/引流；并发胃出口梗阻患者的ERCP；约 10% 接受超声内镜引导的胃空肠吻合术的患者可能会发生肠穿孔，这也可能导致支架误入腹膜腔并需要将其取出。在接受超声内镜引导下的胰腺假性囊肿和封闭性坏死的膀胱肠造口术的患者中，通常在手术后立即有大量液体流入胃中，这显著增加了误吸的风险。专家组讨论了肺误吸风险增加的另一个例子是胃出口梗阻患者的 ERCP。该手术存在很大的误吸风险，并且通常需要复杂的干预措施才能成功。这些包括放置十二指肠支架、幽门或十二指肠扩张，或内窥镜超声引导下透壁胆囊引流术。专家组认为，需要结合案例中患者的体位来解释手术风险。尽管不存在对照研究，但专家组得出的结论是，与仰卧位相比，在MAC期间，俯卧位的误吸风险较低。在接受全身麻醉的患者中，俯卧位可能不会降低误吸风险，反而会增加与从俯卧位到仰卧位改变相关的时间和风险。专家组认为最佳位置（俯卧位或仰卧位）取决于关于手术以及机构和麻醉医生的经验。
小组成员一致认为，全身麻醉会增加进入 PACU 的风险、PACU 的停留时间、护理人员的工作量以及更高的住院费用。相比之下，MAC被认为可以使 ERCP 术后恢复更快更好。小组成员还一致认为，根据之前的研究，特定机构的考虑因素是选择MAC和全身麻醉的重要决定因素。
最佳实践建议
对于并发症风险增加（误吸和大出血）、超声内镜引导下的腔内通路/引流、并发胃出口梗阻的 ERCP、手术复杂性高的长时间病例以及括约肌切开术后大量出血的手术，首选全身麻醉。
呼吸不良事件
ERCP 期间的一个重要目标是最大限度地降低临床相关围手术期呼吸并发症和术中饱和度降低的风险。一项研究 200 名受试者的随机试验报告称，与MAC相比，全身麻醉手术过程中短暂的低氧饱和度现象较少。但全身麻醉的手术效率可能较低，这意味着医疗保健利用率和护理成本增加。目前尚不清楚暂时性术中低氧血症是否会转化为有意义的术后不良后果。中度术中低氧饱和度可以通过气道干预（例如托下颌或增加氧气补充，或两者兼而有之）成功治疗，并且不需要停止 ERCP 手术。观察性研究还表明，呼吸镇静相关不良事件 (SRAE) 与相关结局（例如住院时间或出院到护理机构的不良事件）没有显著相关性。
气道反应性增加的患者容易因气管插管而反射性支气管收缩。在一项对 2007 年至 2018 年期间接受 ERCP 的 17538 名患者进行的大型回顾性研究中，91% 既往诊断为 COPD 的患者接受了MAC。在 COPD 诊断患者中，术中低氧血症与不良出院之间没有关联。这支持了 COPD 患者 ERCP 手术中MAC的安全性，而气管插管会增加危及生命的支气管痉挛的风险。麻醉医生可以可以很好地管理诊断 OSA 患者，只要可以避免紧急插管，就可以进行MAC。术后应避免使用呼吸抑制剂，例如阿片类药物和苯二氮卓类药物。患有肥胖低通气综合征的患者在接受MAC时因为通气不足无法得到补偿会面临额外的风险。相比之下，用于气管插管的药物，例如神经肌肉阻滞药物和阿片类药物，甚至气管插管本身都是呼吸系统并发症的危险因素。对于气道反应性增加的患者，例如慢性阻塞性肺病或哮喘，MAC可能优于全身麻醉。
心血管不良事件
低血压在接受 ERCP 全身麻醉的患者中经常发生。插管后低血压通常归因于麻醉药引起的血管舒张和正压通气期间胸内压升高，从而导致中心静脉血回流和心脏充盈压减少。MAP <55 mm Hg 的低血压已被报告为接受MAC和全身麻醉的患者预后不良的独立危险因素。与接受 ERCP MAC的患者相比，接受全身麻醉的患者更容易出现术中低血压。这可以用全身麻醉药的血液动力学来解释。异丙酚和其他伽马氨基丁酸 (GABA) 能麻醉剂通过血管舒张诱导剂量依赖性动脉低血压。MAC通常需要比全身麻醉更低剂量的麻醉剂，这样低血压的可能性较小。
在从自主（胸腔内负压）呼吸到正压通气的过渡过程中，静脉回流和心脏充盈压降低。即使没有麻醉引起的血管舒张，胸内正压也会导致低血压。对于潜在低血容量（心动过速和血压正常）的患者、病态肥胖患者，可能给予较高剂量的药，全身麻醉相关的动脉低血压的风险会增加。全身麻醉和气管插管也会增加血管迷走性晕厥的风险，这是一种因继发性迷走神经张力增加而引起的心血管反射。直接喉镜检查期间颈动脉窦刺激。副交感神经激活和交感神经抑制可导致心动过缓和低血压，这些症状可能发生在气管插管期间，并且在心脏静脉回流减少、情绪紧张和疼痛的情况下会加剧。只要保持正常的动脉压和心率，全身麻醉期间麻醉剂的充足剂量可以最大限度地减少由于 ERCP 期间患者不适而导致的心肌耗氧量的增加。
手术风险与质量指标
关于 ERCP 最佳麻醉的决定不能完全基于患者的合并症。手术风险是手术本身以及手术执行者的技能和效率造成的结果，也需要考虑。对于复杂性较低的短期手术，MAC通常可以提供更快的周转率，因为诱导和恢复时间较短，并且不需要第一阶段恢复（达到疼痛控制和稳定的呼吸、血液动力学和神经状态的时间）。此外，在时间长且困难的病例中，与气管插管相关的相对风险和不适可能无法与临床益处相平衡。ERCP 期间的两个主要手术风险是胃或食管内容物肺部误吸以及胃肠穿孔，这两者都会影响呼吸功能。
在全身麻醉期间，气管插管和拔管期间误吸的风险会增加，而在MAC期间，插入内窥镜期间误吸的风险会升高。接受内镜超声引导下大量积液的穿刺和引流的患者必须预料到会发生误吸风险增加。胃食管间隙内有食物的患者以及患有与胰胆病理相关的胃出口梗阻的患者的风险更大。患者年龄和 ASA 身体状况不被认为是选择监测麻醉护理和全身麻醉的重要决定因素。 ASA 身体状况分类不能单独用于预测围手术期风险，也不能用于确定麻醉技术的选择，而应与其他因素一起使用，例如手术类型和持续时间、紧急状态等。尽管虚弱的患者有较高的围手术期并发症风险，但年龄并不是虚弱的强有力指标 ，对于不适合手术因此接受内镜干预的虚弱患者更是如此。
总 结
国际专家小组得出的结论是，MAC是 ERCP 首选的麻醉计划。然而，每个病例都需要进行个体风险效益分析，考虑到麻醉医生和机构的经验、患者合并症和手术风险。对于血流动力学不稳定的患者，首选使用MAC，而术前呼吸衰竭的患者气管插管可能会降低麻醉风险。对于短时间手术，首选MAC，以促进患者快速康复，而伴随肺误吸和出血风险增加的长时间介入手术，应通过气管插管进行。
参考文献：Azimaraghi O, etal. Consensus guidelines for the perioperative management of patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Br J Anaesth. 2023 Jun;130(6):763-772.
编译 | 赵博审核 | 钟巍
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