超声在肺部疾病评估中的应用
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-11-1 22:52 编辑超声在肺部疾病评估中的应用（上）解剖壁胸膜和脏胸膜通过相互滑动从而减少呼吸时两层胸膜的摩擦力。这两层胸膜之间的胸膜腔内含有少量的胸膜液可使这一滑动更容易进行（图1）。胸膜液也帮助维持表面张力从而使脏胸膜紧密附着于壁胸膜，使肺得到最佳的扩张。外层的壁胸膜与胸壁紧密相连，而内层的脏胸膜覆盖于肺和邻近组织。由于受肋间神经支配，壁胸膜的肋部、颈根部表面及膈肌表面对疼痛都非常敏感。壁胸膜的膈胸膜中央部与纵隔面由膈神经支配（图2）。脏胸膜没有接受躯体感觉神经支配，而是由自主神经系统支配。壁胸膜血液供应来自肋间动脉，脏胸膜直接从支气管循环中获得血液供应。肋间外肌与膈肌的收缩导致胸壁扩张引起肺容量增加。肺容量的增加造成气道内的负压从而完成吸气。这些肌肉的放松减少肺容量而完成呼气。在用力呼吸期间，胸锁乳突肌和斜角肌可以作为辅助呼吸肌。
图1壁胸膜和脏胸膜通过相互滑动从而减少呼吸时两层胸膜的摩擦力
图2外层的壁胸膜与胸壁紧密相连，而内层的脏胸膜覆盖于肺和邻近组织。由于同样受肋间神经支配，壁胸膜的肋部、颈根部表面及膈肌表面对疼痛都非常敏感。壁胸膜的膈胸膜中央部与纵隔面由膈神经支配
临床相关知识对呼吸系统的检查应该包括以下要素，使用首字母缩写PIPPA记忆：患者的体位（Position）视诊患者和患者的呼吸幅度（Inspection）触诊前后胸壁（Palpation）叩诊前后胸壁（Percussion）听诊前胸和后胸（Auscultation）评估患者的体位对于识别患者的端坐呼吸、斜卧呼吸非常重要，三脚架体位跟慢性阻塞性肺部疾病相关，而胸壁异常可导致患者不能坐起或平卧。
视诊应包括以下内容：是否有发绀、呼吸急促、是否有辅助呼吸肌参与呼吸、是否有肋间凹陷、呼吸模式异常如Kussmaul 和Cheyne–Stoke呼吸、是否有杵状指及吹笛样呼气。注意颈静脉压力并且检查胸壁运动是否对称，是否存在解剖的异常如：漏斗胸、鸡胸、胸壁缺损、胸壁节段反常运动如连枷胸、以及与慢性阻塞性肺疾病相关的桶状胸的存在（图3）。检查后胸壁和脊柱是否存在脊柱后凸或脊柱侧凸，这些可能影响呼吸。图3计算机断层扫描显示脊柱侧凸和严重漏斗胸畸形的病人右心室受压以及心脏移位
触诊应包括以下内容：气管触诊是为了鉴别气管异常或偏移。通过肺部触诊可以判断肺炎导致的肺实变或气胸。检查者将双手的尺侧放置于患者的左右后胸壁，当患者重复“toy boat”这个词时，可以判断两侧的振动是否对称，肺实变可导致振动增强，而气胸导致振动减弱。
叩诊应包括以下内容：左侧和右侧的前后胸壁叩诊用于鉴别声音是否对称。气胸会引起鼓音，而胸腔积液和实变时产生更低沉的声音。叩诊也可以用于鉴别膈肌的位置。
听诊应包括以下内容：使用听诊器进行听诊，比较左右两侧肺部呼吸音是否对称。鉴别异常的呼吸音如：湿罗音、干罗音、哮鸣音、爆裂音、口哨音、喘鸣、摩擦音。当患者低声说出词组“Blue balloon” 用听诊器判断声音传导的情况。声音在肺实变和肿瘤区域更响亮而在气胸区域变柔和。
相关超声扫查技术
超声解剖学要对胸膜和肺的超声影像进行评估，需要有全面的解剖学基础及识别正常超声图像的能力。本文对胸膜和肺的病理状况进行评估，对皮下组织以及肌肉组织不做扩展讲解，从培养识别肋骨、胸膜和肺的能力开始。肋骨是高回声的曲线，其下方伴声影。肋间肌有三层分别是：肋间外肌，肋间内肌，肋间最内肌，它们位于肋骨之间的肋间隙（图4）。彩色多普勒有助于识别下方邻近的肋间动脉和静脉（图5）。相邻肋骨之间的空间提供了一个极好的声窗，这个声窗很容易识别肋间隙及其以下的胸膜。相邻肋骨和两肋之间的间隙成一个飞行的蝙蝠样（蝙蝠征）（图6）。
图4沿肋间隙长轴扫描超声图像显示肋间肌、胸膜和肺
图5沿肋间隙短轴扫描超声图像显示肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌、胸膜和肺
图6彩色多普勒图像显示肋间动脉
然后，临床医生应该识别明亮高回声线：胸膜，这条线被称作明亮的日落胸膜线，因为它与出现在日落时地平线出现的明亮的线相似（图7和图8）。正常呼吸时，健康的胸膜和相邻的肺来回滑动。这一现象被称为肺滑动征。
图7A、B图像显示相邻肋骨和之间的肋间隙超声图像呈“飞行的蝙蝠”外观
图8使用低频曲阵超声探头沿肋间隙平面的短轴进行肺扫描：两个相邻肋骨以及胸膜线和胸膜线回声。将图像看成飞行的蝙蝠有助于识别胸膜线。这应该是肺评估的第一步。注意A线
患者体位清楚地识别这些超声解剖标志后，临床医生就可以用超声评估胸膜和其下肺的病理状况。根据病人的舒适度，可采用坐位或者半卧位完成超声对气胸的评估。当患者处于半卧位时，几乎100%的典型的气胸均在前侧和/或下胸部有积气，因此将高频线阵探头在前胸壁沿肋间隙平面的短轴放置（即垂直于肋间隙平面），探头的上方向侧面倾斜15度，即可获得较好的超声影像（图9和图10）。
图9因为当患者半卧位时，几乎所有的典型的气胸均在前侧和、或下胸部有积气，沿相应肋间隙平面的短轴放置高频线阵探头在前胸壁上，探头的上方向侧面倾斜15度进行扫描。
图10 相应肋间隙平面的短轴扫描超声图像显示肋骨、胸膜和正常的肺
肺滑动征在识别胸膜后，下一步是确定呼吸时胸膜和相邻的肺是否有前后滑动。滑动的明亮胸膜线和在它下面的肺被称为肺滑动征。如果存在肺滑动征，常可排除图像对应的解剖区域存在气胸（图11）。需要注意的是，当存在肺滑动征时可以排除气胸的诊断，但没有肺滑动征并不表示一定存在气胸。缺乏肺滑动征虽然高度暗示气胸的诊断，但是在没有气胸的病人也可以观察不到肺滑动征。在一些完全肺切除后的患者或者急性呼吸衰竭、呼吸暂停、胸膜粘连、大范围肺不张、重度肺纤维化、膈神经麻痹、小潮气量快频率机械通气以及心跳呼吸骤停的病人也不能观察到肺滑动征。
其他超声影像辅助判断气胸因此，在缺乏明显的肺滑动征时，临床医生必须使用其他超声影像来帮助判断是否存在气胸（图11）。在这种情况下，临床医生应该将他们的注意力转到靠近胸膜的肺，并用使用M型模式超声对这区域的肺成像。
图11 气胸的决策
如果没有气胸，胸膜及其下方的肺表现为“海岸沙滩征”（图12和图13）。“海岸沙滩”图案由明亮白色的胸膜线超声波反射引起，胸膜线在“海浪”和“沙滩”之间，“海浪”是由相对静止的胸壁形成，“沙滩”的白线由胸膜下均匀移动的肺形成。
图12 正常肺图像
A：肋间隙斜扫描，显示胸膜线和一些被称为A线的平行重复的伪像。B：M型模式通过形象化的“海岸征”有助于使肺滑动具体化。胸膜线在波浪（不移动的胸壁，上面）和沙（呼吸的肺，下面）之间
图13 正常肺图像
A：沿肋间隙平面进行短轴扫描。只可见伪像（肋骨和空气）。但是，在成年人两肋骨之间，半厘米以下，既为胸膜（明亮的日落线）。上一节肋骨，胸膜线，和下一节肋骨勾勒出“蝙蝠征”。由胸膜产生的水平A线具有临床意义。B：“海岸征”（M型模式）。在胸膜线两侧出现明显不同的图像。静止不动的浅层产生水平线——海浪。随着肺滑动的深层伪像形成沙滩图像
M型模式超声也通过显示“平流层征”帮助识别肺滑动缺失，“平流层征”是因为这些线条看起来与喷气式飞机在高空中飞过后留下的蒸汽轨迹相似（图14）。图14 M 型超声提示平流层征及其与气胸的关
A：M型模式超声显示气胸时的“平流层征”，“平流层征”是因为胸膜处肺滑动缺失。B、C：气胸和“平流层征”。B：注意B线缺失。C：使用M型模式体现肺滑动完全停止。只显示水平线，表明在胸膜线（箭头处）水平以及胸膜线以下活动完全缺失，这个图案称为“平流层征”
如果存在气胸，肺和相邻的胸膜会出现“一池涟漪”，这是由于伪像引起。这种伪像的产生是因为脏胸膜与附着于胸壁的壁胸膜脱离引起超声波的干扰（图15）。图15伪影的产生及气胸的超声图像
A：如果存在气胸，肺和相邻的胸膜会出现“一池涟漪”，这是由于伪像引起。伪像的产生是因为紧附于肺的脏胸膜与附着于胸壁的壁胸膜脱离引起超声波的干扰。B：气胸的超声图像。一个40岁患有急性呼吸困难的病人。仰卧位时胸腔最高位置的声波图显示像“一池涟漪”的混响伪像
如果出现“一池涟漪”，不仅可以确认气胸的存在，也可以通过“一池涟漪”被正常的“海岸沙滩征”代替时识别这个点评估气胸的大小。这个点被称为“肺点”，通过超声探头从“一池涟漪”前面的点移动直到气胸到达的侧缘（图16）。这个点上出现正常的“海岸沙滩征”。当要求病人做深呼吸时正常的“海岸沙滩征”可以和异常的“一池涟漪”交替出现，因为当胸壁随呼吸扩张和收缩时超声探头下这区域的肺随胸壁来回移动（图17）。在放置胸导管的时候，肺点的位置优势还在于临床医生可以避免将导管放到正常的肺内。临床经验表明，肺点在前胸时提示小到中度的气胸，当肺点在侧胸和后胸时提示更大更有临床意义的气胸。显然，如果存在完全的气胸，则不会出现肺点。
图16肺点
右图（随时间移动）超声图像突然发生改变，此处即是塌陷的肺到达胸壁的精确位置，这是由于吸气时肺体积稍微增加导致的。肺滑动产生的“沙滩”图像在此处（肺点）由水平线图像代替
图17关于肺点的理论解释
A：在呼气时，气胸有一个固定的容积。探头放置在肺水平的这个点稍前面可以显示气胸图像。B：在吸气时，我们可以想象肺容积会稍微增加，因此会增加肺表面和胸壁的接触。在同一位置探头将立即显示短暂的肺部图像
出处：友谊麻醉公众号END
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