病例分享| 全麻下左肾部分切除术中突发“寂静肺”救治一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-11-14 04:17 编辑以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者马静雅 黄燕华
“寂静肺”是支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞引起的呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象。其起病急、进展快，如果没有早期识别、诊断并给予及时、有效的处理，可引起严重的低氧血症，继而造成缺氧性脑损伤，心肺功能衰竭乃至心跳骤停。
图1.在哮喘发作期间，气道周围肌肉收缩，气道内层炎性反应，粘液堆积栓塞，让人难以呼吸。图片来源于uptodate
病历资料
一般资料：患者男性，59岁，身高 182cm，体重77kg。因“右肾积水、左肾上极占位”入院。既往高血压病史20余年，口服苯磺酸氨氯地平片1#，qd、氯沙坦钾片1#， qd控制，血压控制不佳，收缩压在180mmHg左右。1989年曾患膀胱肾脏结核，现已治愈，今年T-SPOT阴性。有饮酒史30余年，每天饮白酒2两及以上。否认食物药物过敏史。否认哮喘，否认近期呼吸道感染病史。否认吸烟史。
查体：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：155/97mmHg。神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未及心脏杂音。双下肢无水肿，四肢肌力正常。
麻醉科专科检查：气道评估Mallampati分级Ⅰ级，张口度大于3指，颈椎后仰度、甲颏距离和胸颏距离正常，无缺齿、义齿或松动牙齿。
实验室与影像学检查：（1）血常规：白细胞计数 5.96×109/L ，中性粒细胞% 65.9％，嗜酸性粒细胞% 2.7％，血红蛋白 144g/L，血小板计数 232×109/L（2）血生化：葡萄糖 4.05mmol/L ，丙氨酸氨基转移酶13 IU/L ，天门冬氨酸氨基转移酶19 IU/L 碱性磷酸酶82 IU/L，γ-谷氨酰基转移酶22 IU/L 总胆红素 14.2μmol/L，直接胆红素 3.1μmol/L，白蛋白 41g/L，尿素 5.3mmol/L，肌酐 113μmol/L，尿酸 323μmol/L，钠 143mmol/L，钾 4.01mmol/L，氯 102mmol/L，钙2.29mmol/L，磷1.29mmol/L，血清镁0.94mmol/L（3）ECG：正常窦性心律，HR 86bpm（4）胸片：两肺纹理增多
术前诊断：
右肾上级占位；右肾输尿管结石；右肾积水；高血压（极高危）。
患者ASA分级III级，拟在全身麻醉下行右输尿管镜钬激光碎石术+后腹腔镜左肾部分切除术。
治疗经过
14:25患者入室，精神紧张。常规监测心电监护示血压194/104mmHg，心率90bpm，指脉氧饱和度97%。开放外周静脉，予右美托咪定40μg加入500ml乳酸钠林格液中静滴，面罩5L/min吸氧。5分钟患者血压降至160/90mmHg，心率70bpm，指脉氧饱和度100%。
14:35面罩去氮给氧，静脉予咪达唑仑2mg、利多卡因20mg、丙泊酚160mg、顺式阿曲库铵18mg、舒芬太尼25μg、地塞米松5mg、帕洛诺司琼0.25mg诱导，面罩通气顺利，诱导后血压105/65mmHg，心率62bpm。3分钟后可视喉镜辅助下经口插入7.0#螺纹气管导管，距门齿深度23cm，连接麻醉机行机械通气，容量控制模式，潮气量550ml，呼吸频率12次/分，初始气道压17cmH2O，呼吸末二氧化碳分压33mmHg，波形平坦。给予地氟醚吸入维持麻醉深度，术中间断给予舒芬太尼及顺式阿曲库铵维持镇痛和肌松。
14:45 手术开始，先截石位行右侧输尿管钬激光碎石术。手术开始前调节地氟烷浓度使MAC达到1.0，静脉推注舒芬太尼5μg加深麻醉。
15:15 改右侧卧位行后腹腔镜下左肾部分切除术。静脉予顺式阿曲库铵3mg、舒芬太尼5μg维持肌松及镇痛。
15:30 建立后腹膜气腹，气腹压15mmHg，患者出现血压和心率上升，血压135/85mmHg，心率75bpm，呼吸末二氧化碳逐渐升至45cmH2O，未做特殊处理。
15:55 外科医生正分离肾周黏连，麻醉机风箱下降，充气后，突发气道压增高＞45cmH2O，呼吸末二氧化碳波形未显示，血压138/88mmHg，心率82bpm。怀疑患者呼吸恢复，充气时患者出现抵抗，迅速与予丙泊酚80mg、顺式阿曲库铵5mg、舒芬10μg加深麻醉。改机控为手控通气。当时正在输注琥珀酰明胶注射液，过敏反应不能排除，遂立即更换液体及输液器，改用乳酸钠林格注射液。3分钟后手控通气仍困难，呈“铁肺”手感，听诊双肺无呼吸音，呼吸末二氧化碳波形未显示。血压102/62mmHg，心率72bpm，指脉氧饱和度 100%。在迅速排除回路堵塞、滑脱、插管过深、肺水肿、肺栓塞、气胸、严重过敏反应和误吸等因素后，高度怀疑患者此时发生了临床罕见的重度支气管痉挛，即“寂静肺”。
针对此临床判断，迅速呼叫急救团队，予甲强龙80mg及二羟丙茶碱0.25g静推，2分钟后效果不明显。氧饱和度开始逐渐下降。予肾上腺素100μg分3次给药，3分钟后手控通气仍困难，氧饱和度开始迅速下降，最低至60%。和外科医生沟通后改平卧位，予肾上腺素0.5mg静推，一分钟后手控通气阻力明显减小，出现呼末二氧化碳波形，听诊双肺出现哮鸣音，气道压从45cmH2O下降至22cmH2O，血压135/82mmHg，心率90bpm。5分钟后再次听诊，双肺哮鸣音消失，气道压降至19cmH2O。随后予顺式阿曲库铵 2μg/kg/mim，瑞芬太尼0.1μg/kg/min泵注，地氟烷7%维持麻醉。改侧卧位后重新建立气腹继续手术，之后气道压稳定在22～25cmH2O。手术历时3h，术中共输注乳酸钠林格液2000ml，琥珀酰明胶注射液250ml，生理盐水250ml。出血量约100ml，尿量150ml。手术结束后听诊双肺呼吸音清。
术后患者转运至PACU，予右美托咪定20μg静滴，未予新斯的明拮抗肌松。待自主呼吸恢复后，深镇静下拔管。之后患者神志清楚、循环稳定，主诉无不适感，未吸氧情况下，指脉氧饱和度仍可维持于96%，安返病房。
思考问题
1、该患者突发“寂静肺”的原因是什么？
2、“寂静肺”的临床表现是什么？如何鉴别诊断？
3、如何预防“寂静肺”的发生？
4、围术期突发“寂静肺”该如何处理？
5、该类患者拔除气管导管时有哪些注意事项？
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