胸椎旁神经阻滞经验分享（裴焕爽 河北医科大学第四医院）
作者：裴焕爽孟雨河北医科大学第四医院麻醉科背景胸腔镜手术虽然属于一种微创手术，但术后疼痛强度大且来源复杂，包含了炎性痛、躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛等急性和慢性疼痛。良好的疼痛控制及早期活动是减少术后肺部并发症最为重要的两个措施。胸部手术对肺功能造成影响，如术后疼痛不能得到良好的控制，对肺功能的影响将更为严重，术后疼痛刺激限制患者呼吸、咳嗽、排痰，不利于患者翻身、下床等活动，从而增加术后肺炎、肺不张、低氧血症等肺部并发症发生的风险，因此完善的围术期镇痛对患者非常重要。
单一的镇痛方式常常难以获得满意的镇痛效果，现提倡多模式镇痛方式。近年随着超声技术的应用，超声引导下胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block,TPVB) 的安全性和有效性得到大幅提高，其镇痛效果确切，并发症较少，与 PCIA 联用成为临床中最常用的胸科手术后镇痛方法之一。
适应症与禁忌症
▶胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block,TPVB):是通过将局麻药注射到胸椎旁间隙脊神经穿过椎间孔所形成的脊髓外侧神经周围,阻滞同侧躯体感觉和运动神经的传导,以减轻胸腹部手术引起疼痛的技术。
▶ TPVB适应症：主要适用于胸部和背后部、肩胛部手术的急慢性疼痛，例如胸腔镜下肺切除术、乳腺癌根治术、心胸外科开胸手术、经后腹腔镜肾癌手术、肋骨骨折内固定术、肩胛骨骨折内固定术等。
还可用于胸壁、上腹壁和背部的疼痛治疗，如带状疱疹或肿瘤综合征等。
▶ TPVB禁忌症：严重的凝血功能障碍、穿刺部位感染和未获得患者同意时。
相关理论
操作流程
药物选用▶常用于TPVB的局麻药有罗哌卡因、布比卡因、利多卡因，罗哌卡因和布比卡因作用时间较长，故二者较多用于TPVB，且可以获得相近的阻滞效果，临床效果满意，在术中减少麻醉药物用量和对血流动力学的影响也相当。布比卡因优势在于阻滞时间长，但心脏毒性高，一旦意外注入静脉将会产生恶性心律失常和室颤，且转复困难。罗哌卡因阻滞时间较短，但不易产生线性蓄积，意外入血主要表现为中枢神经系统并发症， 较少产生心脏毒性。
▶推荐剂量，单次给药：成人0.25%~0.5%布比卡因15~20ml，1%利多卡因15~20ml；患儿0.125%~0.25%布比卡因0.5ml/kg，1%利多卡因TPVB0.5ml/kg；罗哌卡因的使用剂量和浓度尚未有统一标准，临床通常用于TPVB的浓度为0.25%~0.5%，单次剂量为10~20ml。
关于佐剂的文献报道很有限，局麻药佐剂的种类和有效性尚需进一步探讨。
临床效果▶ 镇痛确切：TPVB的镇痛效果明显优于单纯静脉自控镇痛和切口连续局麻镇痛，且阿片类药物使用量和并发症发生率均低于后两者。
▶ 抑制应激反应：手术刺激、术后疼痛以及患者焦虑和恐惧等，都可以引起机体的应激反应，主要表现为交感神经兴奋和垂体－肾上腺皮质分泌增多，如血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，进而引起心跳加快、血压和血糖浓度升高等，这均不利于患者快速康复。研究表明TPVB能抑制手术的应激反应，有效阻断手术创伤及术后疼痛所致的伤害性刺激。
▶ 改善术后肺功能，减少术后肺部并发症： 由于开胸术后切口疼痛患者不敢用力呼吸和咳嗽，呼吸活动受限，通气障碍和咳嗽无力易导致术后低氧血症、肺不张、肺部感染等，甚至进一步诱发心血管并发症。TPVB可为胸外科手术患者围术期提供良好的镇痛，在加速患者快速康复方面具有明显优势。
不良反应▶ 高位硬膜外阻滞曾经被认为是缓解胸科手术疼痛的金标准，但可引起血流动力学较大波动、操作风险较高，甚至可引起呼吸循环抑制威胁患者生命，且存在硬膜外血肿、全脊髓麻醉、尿潴留等并发症。已经逐渐被TPVB取代。
▶ TPVB存在的并发症和不良反应有：血流动力学影响、气胸、阻滞失败、神经系统后遗症、局麻药中毒。
▶ 血流动力学：TPVB仅阻滞一侧神经，阻滞区域较小，交感神经阻滞程度弱且范围局限，无明显的血管扩张，血流动力学相对平稳，对循环系统影响小。 血容量正常的患者行胸椎旁神经阻滞后低血压的发生并不常见。
▶ 气胸：此前有报道由于疏忽导致的气胸发生率曾被估计在0.8%~1.1%，然而又有发现，对于任何患者，即使是双侧多节段TPVB，每一针穿刺导致气胸的实际发生率也仅为1/40000。（预防措施：行TPVB前调整呼吸参数）
▶ 阻滞失败：超声引导失败率为2.9%。阻滞失败的常见原因有患者肥胖、超声探头选择不合适、进针角度不理想、操作者技术不够娴熟、穿刺针移位等。
▶ 神经系统后遗症：持续TPVB神经损伤很少发生。TPVB出现硬膜外阻滞和椎管内阻滞的概率约为 1.1％；TPVB出现鞘内注射、脊髓麻醉和体位性头疼只有在接触椎旁间隙内侧时才会发生，这很可能与针尖接近椎间孔有关。
▶ 局麻药中毒：椎旁间隙内具有丰富的血管丛，理论上药物吸收较快。有研究表明，即使给予大剂量局麻药和持续TPVB注射，局麻药的血药浓度也达不到中毒水平。
个人总结操作流程：操作前准备：患者准备（侧卧位）设备准备（超声，选用高频探头）物品准备（标记笔、消毒物品、无菌耦合剂、无菌超声套、神经阻滞针、生理盐水、局部麻醉用药品）
胸椎旁神经阻滞：（以T6椎旁神经阻滞为例）超声设备调整（调整目标深度和亮度）定位（寻找T7与T6棘突并进行体表标记）消毒（以穿刺点为中心消毒范围15cm）调整呼吸参数（减小潮气量）行神经阻滞（平面外/平面内进针法）调整呼吸参数（恢复正常潮气量）物品整理病人整理
▶TPVB 可为胸外科手术患者围术期提供良好的镇痛，在加速患者快速康复方面具有明显优势。 ▶目前 TPVB 技术使 用比较广泛的包括体表标志、神经刺激仪、超声引导。考虑到可重复性、成功率和安全性，超声引导下 TPVB 具有广泛 的应用前景。 ▶广泛用于 TPVB 的局麻药为罗哌卡因和布比卡因，但剂量和浓度尚未有统一标准，尚需进一步探讨。局麻药中加入佐剂的种类和有效性尚需进一步探讨。 ▶TPVB 应用于胸外科患者，可以减轻伤口疼痛，抑制应激反应，且安全性高，气胸、全脊麻、低血压 等不良反应少，是临床重要的治疗手段，但 TPVB 在改善患 者术后肺功能、减少肺部并发症方面需要进一步研究探讨。
参考文献［1］张振， 黄鹂， 王东信． 胸椎旁神经阻滞在胸外科手术中的应用进展． 临床麻醉学杂志，2022，36（2）：187⁃190．［2］ 靳红绪， 张同军， 孙学飞， 等． 超声引导下胸神经阻滞和胸椎旁神经阻滞用于乳腺癌根治术后镇痛效果的比较． 临床麻醉学杂志， 2018， 34（2）：126⁃129．［3］ 夏玉中， 卜慧莲， 张洁， 等． 超声引导竖脊肌平面阻滞用于胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛的效果：与胸椎旁神经阻滞比较． 中华麻醉学杂志， 2018，38（3）：332⁃335．
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