珠江视界 | 车昊教授：妊娠合并肺动脉高压孕产妇麻醉管理策略
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-11-24 18:18 编辑编者按
肺动脉高压多为慢性心肺疾患的继发性改变，可导致机体对循环变化的代偿能力下降。围产期孕产妇因胎儿的娩出面临较大的循环生理变化，合并肺动脉高压的产妇机体将面临更大的挑战。本期公开课笔记整理自车昊教授的《妊娠合并肺动脉高压孕产妇麻醉管理策略》第349讲：妊娠合并肺动脉高压孕产妇麻醉管理策略(车昊教授)
整理：冯小芳点评：李凤仙
一、妊娠合并肺动脉高压现状
1、现状
（1）妊娠合并心脏病占非直接产妇死因的第一位（2）妊娠合并心脏病占所有妊娠的1-3%，占总死亡孕产妇人数的10-15%（3）安贞医院2016年-2020年妊娠合并心脏病剖宫产手术例数共1480例，妊娠合并肺动脉高压的占了32%，围术期死亡11例，全部为妊娠合并重度肺动脉高压。
2、面对的挑战（1）What：什么样的病人是妊娠合并肺动脉高压的？（如何识别）（2）Why：是什么原因引起的肺动脉高压？（3）How：如何来维护病人的术中平稳（最大的挑战）
二、剖宫产围术期麻醉管理
1、术前评估——重症肺动脉高压的早期识别
（1）体征①口唇紫绀②杵状指③下肢水肿（2）症状①端坐呼吸②喘憋③咯血（3）检查①Hb 高/低 30-32周应该有一个下降，但是有肺动脉高压缺氧的话不明显，反而可能升高，越高缺氧越明显②SpO2↓③ECG 右束支传导阻滞 置漂浮导管容易心律失常④UCG Ⅰ.有无分流 Ⅱ.分流水平：房/室/心外PDA 有分流比无分流较好，不会心脏骤停，可以通过房缺室缺分流缓解肺动脉压力 Ⅲ.PAP↑ Ⅳ.右室增大增厚、TR重度
2、术前准备（1）吸氧（2）禁食水（3）限制入液（4）利尿、口服西地那非（磷酸二酯酶选择性抑制剂，释放NO）（5）吸入万他维（伊洛前列素）
3、术中管理（1）麻醉前准备① 面罩吸氧② 连接5导联心电图③ 开放外周通路④ 局麻下行有创桡动脉压监测，局麻下经右颈内静脉置入四腔中心静脉导管⑤ 局麻下行有创桡动脉压监测，局麻下经右颈内静脉置入漂浮导管
（2）麻醉操作① 椎管内麻醉方式：连续硬膜外 蛛网膜下腔阻滞循环波动较大，外周循环血管阻力降低快，硬膜外温和，刺激小② 穿刺点L1-2或T12-L1③ 麻药 a)试验剂量：2%利多卡因5ml b)首剂：2%利多卡因+0.5%啰哌卡因（合剂）10ml c) 追加剂量：合剂5ml④ 麻醉平面T6 确保麻醉平面，确保无痛,避免腹膜疼痛刺激。相比于平面高，对循环的影响，腹膜刺激对肺动脉压的影响更大。 ⑤放置驱血带？——弊大于利，目前已经不再使用⑥ 血管活性药 Ⅰ.去甲肾上腺素 0.05-0.2ug/kg·min 恢复血管阻力 Ⅱ.多巴酚丁胺 3-5ug/kg·min Ⅲ.垂体后叶素 2-5U/h Ⅳ.瑞莫杜林 1ng/kg·min
（3）手术开始① 面罩吸100%氧气② 吸入万他维2.5μg
（4）手术过程关键时间点① 麻醉起效② 手术开始③ 胎儿娩出④ 胎盘娩出
（5）术中容量的把控① 目标 限制入液，负平衡② 监测 CVP、SVV、TTE③ 手段——调节体位 Ⅰ.胎儿娩出时——头高位——减少回心血量增加 Ⅱ.胎儿娩出之后——根据子宫收缩、出血等情况再决定④ 缩宫素的应用——禁用/慎用 Ⅰ.缩宫素可直接扩张周围血管，造成低血压 Ⅱ.低血压可引起反射性心率增快 Ⅲ.胎儿娩出和缩宫素同时应用，使子宫突然缩小，回心血量骤增 Ⅳ.替代：子宫内球囊压迫止血
（6）离室转运回ICU① 吸氧与监测② 途中避免头低位
（7）与ICU交接① 血管活性药② 术中出入量
4、术后管理术后的维护和药物的减停（1）限制入液，负平衡（48h内）
（2）逐渐减停① 垂体后叶素（6-24h内）② 多巴酚丁胺（6-24h内）③ 去甲肾上腺素（72h内）
（3）逐渐加量① 瑞莫杜林10ng/kg·min② 口服西地那非
（4）术后镇痛
三、其它终止妊娠方式麻醉管理
往往都是重病人，不能耐受了，只能早期或者中期终止妊娠，更要注意
1、早期妊娠（＜14周）——人工流产人工流产麻醉管理要点（1）麻醉评估，识别重症（2）控制容量（3）维持体循环压力（4）避免通气不足
2、中期妊娠（14～27+6周）——剖宫取胎（1）分娩镇痛麻醉管理要点① 能否耐受经阴道分娩？——孕期麻醉评估② 分娩镇痛如何实施？——分娩期麻醉管理
（2）麻醉门诊评估①孕期产检，与产科共同评估②麻醉关注——是否可以耐受 Ⅰ.心脏功能评估 Ⅱ.UCG有无分流及分流水平③产科关注——是否可以试产 Ⅰ.孕产史 Ⅱ.胎儿大小 Ⅲ.产道检查
（3）分娩期麻醉管理① 干预时机——临产早期② 有效监测——ABP、胎心、宫缩③ 血管活性药的选择——多巴酚丁胺④麻醉平面控制——T10
四、麻醉管理要点小结
1、术前评估有分流优于无分流，室缺优于房缺
2、麻醉方法硬膜外优于全麻
3、血管活性药去甲+垂体+多巴酚丁胺
4、容量（1）负平衡（2）调节体位
5、驱血带——不用
6、缩宫素——慎用/禁用
7、术后（1）负平衡 （2）药物减停、加量
五、提问与回答
1、妊娠合并肺动脉高压产妇行剖宫产时如何使用收缩子宫药物？有哪些禁忌和注意事项？缩宫素可以导致外周血压下降，心率反射性增快。轻度肺动脉高压患者可以使用，但不能进行子宫注射，要外周通路给药，慢慢滴注，麻醉医生按照监测数据进行控制调节。
2、如果该类产妇剖宫产术中主诉胸闷，需要进行哪些鉴别诊断？有哪些治疗措施可以用于缓解症状？首先要确保麻醉平面≥T6。正常产妇也会有次主诉，要看血压、血氧、心率，没变化就密切观察，如果有改变就要对症处理，甚至插管（肺动脉高压危象）。液体要单一，避免过敏现象，尽可能不使用胶体。
3、 合并肺动脉高压的足月孕产妇剖宫产时麻醉方式应该怎么评估和选择？每个医院方式不一，室缺和中度肺动脉高压优先选择椎管内麻醉。房缺、重度肺动脉高压不选择椎管内麻醉。全麻对于术中管理比较容易，但对ICU要求很高，拔管难。
4、 术中监测肺动脉压力的方法有哪些？如何选择？漂浮导管（肺动脉高压太高可能难进去，刺激比较大）并非越重越应该用，临界的病人更加应该检测。可以通过术前评估经验性准备血管活性药。也可以经胸超声的使用，监测压力和容量。
5、基层医院通过TTE术前评估的平均肺动脉高压，如何评估哪些术前必须使用药物治疗，哪些不需要治疗？基层没有ECMO，当紧急手术术中发生肺动脉高压危象，一般如何救治？术前超声发现可以术前药物控制。容量调整，如速尿。没有分流只能ECMO，没有就不建议在基层做。
6、胎儿娩出时回心血量鄹增，当血液再分布时，容量欠缺。这个阶段最容易发生全心衰，最特别注意的问题和采取哪些预防措施 ？头高位，减少回心血量，注意血压CVP变化。
7、剖宫产术中子宫严重乏力，是否可以小剂量使用欣母沛或麦角新碱，如果不能使用当采取哪些促进子宫收缩的方法？（1）禁忌（2）水囊压迫，手法按摩，控制胎儿、胎盘娩出速度（3）外周静脉点滴（轻中度慢滴缩宫素）
8、基层不是那个孕妇都做心彩超，但每个孕妇都用欣母沛，如何避免隐匿性肺动脉高压患者术中发生严重并发症？（1）症状、心脏听诊、心电图等异常要注意（2）最重要完善检查，尽量做心彩超
9、凝血功能异常的话怎么选择麻醉方式（1）术前输注血小板大于五万，选择单腰（2）如果严重血小板不足5万或者补了之后也达不到5万，就选择全麻
10、对于事前诊断为肺动脉高压高风险的患者，术前是否需要实验性应用肺动脉舒张剂如NO或前列环素？在之后的围术期治疗中是否可以继续使用NO，临床常用浓度和具体方案？全麻下相对密闭环路使用，对于孕产妇使用不多。
11、严重肺动脉高压患者的容量管理以中心静脉压为准，还是以肺动脉楔压为准？围术期TEE是否作为此类患者的常规检测手段？（1）CVP具有延迟性，并不是很准时，更多是观察容量变化（2）目前也在尝试使用超声观察心功能，减少肺动脉楔压的应用（3）对于腰麻SVV的变化值具有很好观察价值
12、妊娠中度二尖瓣狭窄合并肺动脉高压如何处理（1）做好升压准备（2）另外让心外、心内科做好准备
13、是否可以使用硝酸甘油、米力农降低肺动脉压力？肺动脉压下降，代价会降低血压、快心率。需要增加缩血管药物的应用。但是同时可能进一步增加肺动脉压力。
指导老师点评：
据报道，在所有类型的孕妇心脏病中，肺动脉高压的发病率最低，但是产妇死亡或心力衰竭的风险是最高的。本期公开课车昊教授根据其丰富的临床经验总结了肺动脉高压孕产妇在终止妊娠麻醉管理中的麻醉管理策略，非常值得我们学习和借鉴。对于此类患者，麻醉前评估对于麻醉方案的制定、手术方式的选择至关重要。虽然目前缺乏全身麻醉和椎管内麻醉的多中心临床对照研究，但对于重度肺动脉高压孕产妇而言，连续硬膜外阻滞可能更有利。因为连续硬膜外麻醉可以避免气管插管和拔管带来的心肺功能管理压力，同时可为患者提供适当的硬膜外镇痛，并显著缩短术后在重症监护病房的住院时间。而全身麻醉和正压通气都会增加PVR和从右向左的分流（PMID：32736999）。
麻醉医生应该意识到，分娩结束并不等于危险的结束。事实上，在大多数肺动脉高压孕产妇中，分娩本身并不会导致心血管问题的完全解决。围产期的重点应该是保持接近术前水平的血流动力学稳定，避免全身性低血压、低氧血症和酸中毒，而不是过度调整，这可能会导致难治性心力衰竭。此类患者的麻醉安全管理需要多学科团队成员之间的充分沟通，通过提高认识和促进多学科团队中不同临床医生之间的合作，可有助于降低孕产妇死亡率。
指导老师简介：李凤仙
麻醉学博士，副主任医师。南方医科大学珠江医院麻醉科副主任，博士研究生导师，博士后合作导师。美国圣路易斯华盛顿大学医学院访问学者、博士后，广东省首批杰出青年医学人才。从事临床麻醉十余年，研究方向为瘙痒、疼痛与喷嚏反射的神经免疫机制与脑卒中相关并发症的机制研究。主持国家自然科学基金3项。近年来研究成果发表于Cell，Nature Communications，Anesthesiology等学术期刊上。现学术任职：中国药理学会麻醉药理学专业委员会青委会副主任委员，中国神经科学学会麻醉与脑功能分会第一届青年委员会委员，广东省临床医学学会麻醉专业委员会副主任委员，广东省医学会疼痛学分会第七界委员会内脏神经痛学组副组长，广东省女医师协会麻醉与围术期医学专业委员会常务委员。
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