病例分享丨一例强直性脊柱炎患者行颅内血肿清除术的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-12-6 21:21 编辑以下文章来源于麻醉课堂 ，作者21级专硕 李春颜
01、病例资料
患者男性，59岁，体重65kg，身高170cm，因“车祸伤6小时”入院。
既往史：阑尾手术史、白内障手术史，糖尿病病史6年，强直性脊柱炎病史30余年。
查体：昏迷，SpO2 66~70%(吸氧)，左侧瞳孔散大，饱胃状态，双耳可见血性液体流出，血压188/120mmHg，脉搏105次/分。
检验报告：
血常规：WBC 26.4X109/L, HB 147g/L；
心肌酶：乳酸脱氢酶：593U/L, 肌酸激酶：751U/L；
凝血功能：D-二聚体＞10.0ug/mL, 凝血酶原时间 11.4sec；
头颅+颈椎+胸部+腹部CT：
①脑内多发挫裂伤；右侧额顶颞部、左侧颞部硬膜下/外血肿；颅内多发积气；
②部分颅底骨骨折征，副鼻窦、右侧外耳道、中耳鼓室、乳突偏曲；
③寰枕融合，椎体及骶髂关节符合强直性脊柱炎改变
术前查体：
[*]意识昏迷，Glasgow昏迷评分4分；
[*]强迫体位，不能平躺；
[*]颈部强直前屈50°；
[*]双侧外耳道、鼻腔可见鲜红色血液；
术前气道评估：
[*]张口度：1.5横指；
[*]头颈不能后仰，颈部僵硬，甲颏距：两横指；
[*]后凸Cobb角约50°；
入院诊断：1.开放性颅脑损伤特重型，2.多发脑挫伤，3.左/右颞顶硬膜下血肿，4.左/右颞顶硬膜外血肿，5.创伤性蛛网膜下腔出血，7. 颅骨骨折，8.肩胛骨骨折，9.强直性脊柱炎，10.II型糖尿病。
拟行手术：左侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术。
02、麻醉过程
插管前准备
[*]吸引口鼻腔血液、分泌物；
[*]饱胃状态，头高脚低位；
[*]环甲膜穿刺气管内表面麻醉；
插管方案
[*]纤维支气管镜辅助经鼻气管插管；
[*]光棒引导下经口气管插管；
麻醉诱导
21:20
入室 SpO2 66~70%，行桡动脉穿刺，吸氧待SpO2升至80%左右。
22:30
行环甲膜穿刺，气管内充分表面麻醉。
23:00
静脉注射咪达唑仑3mg, 舒芬太尼10ug, 丙泊酚100mg镇静，第一次尝试纤维支气管镜辅助经鼻气管插管，因鼻腔处血性液体过多，纤支镜视野模糊，未进镜，面罩吸氧（SpO275%）；插管过程间断推注丙泊酚镇静、去氧肾上腺素维持血压。
23:30
考虑到患者鼻腔视野模糊，改为光棒引导下经口气管插管，第一次尝试光棒引导下经口气管插管失败，患者SpO2下降至70%。
23:40
面罩给氧后，SpO2 83%，第二次尝试光棒引导下经口气管插管，3min后成功插入7.0#加强型导管。插管后，套囊充气良好，听诊双肺呼吸音对称，双侧痰鸣音明显，予以气管内吸痰处理。
术中管理
麻醉维持采用静吸复合麻醉：静脉输注1%丙泊酚5mg/kg/h, 瑞芬太尼0.05ug/kg/min, 罗库溴铵0.1mg/kg；复合吸入1%七氟烷；胰岛素 (8U+20ml)泵注。
术中晶体输注1500ml，胶体1000ml，悬浮少白红细胞4U，病毒灭活血浆800ml；尿量1000ml, 出血800ml。
3:00
手术结束，行术后急诊头颅CT。
03、回顾讨论
纤维支气管镜辅助气管插管最佳适应症
[*]头颈口部瘢痕挛缩及创伤
[*]呼吸道损伤（如肿瘤、水肿和血肿）
[*]解剖异常（如肢端肥大症、大小颌、先天性畸形）
[*]既往呼吸道手术
[*]颈椎关节固定和恶性肥胖
相对禁忌症
[*]鼻口咽部活动性出血，影响视野
[*]需要快速建立气道患者
[*]咽喉腔消失，无法观察和确定咽部结构
经鼻气管内插管适应症
当经口无法实施（如开口受限）或阻碍手术路径
明视经鼻气管内插管禁忌症
[*]颅底骨折、出血、使用抗凝药、鼻腔闭锁、鼻骨骨折、菌血症倾向等
[*]严重颅底骨折、脑脊液鼻漏者慎用或不用经鼻气管插管
一般认为头部损伤特别是考虑到有颅底骨折的患者不能采用此方法，因为有可能使导管通过颅底骨折处置入颅内。
强直性脊柱炎对于麻醉的影响
对于已预料到的困难气道应如何处理？
以上内容摘自新青年麻醉论坛
04、总结
1.术前充分气道评估；
2.合理选择困难气道的插管方式，本例患者可考虑请耳鼻喉科会诊，采取有创方式行气管切开；
3.做好插管失败的预防和处理；
4.术后严格把握拔管指证；
编辑：李 闯审核：申 磊
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