基础知识 | 高龄贫血病人的麻醉
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-12-7 06:29 编辑以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰
患者女性，85岁，身高153 cm，体重44 kg，诊断：股骨干骨折。拟在全麻下行右侧股骨骨折闭合复位髓内针内固定术。
术前血常规显示血红蛋白83g/L，入手术室后主刀医师要求先申请红细胞3u。给予动脉穿刺置管，行血气分析，显示HB：68g/L。此时血库回电话：无血。主刀医生表示没血不敢做手术，最终软磨硬泡要来红细胞1.5u，手术如期进行。
麻醉诱导药物：舒芬太尼15ug，依托咪酯13mg，罗库溴铵50mg，维持药物：丙泊酚4～5mg/kg/h、瑞芬太尼0.1～0.2 ug/kg/min，间羟胺泵入维持血压，插入喉罩后行超声引导下股神经阻滞术，手术开始时给予舒芬太尼5ug。手术时间1h30min，共输液1100ml，输注红细胞1.5u。患者苏醒好，拔除喉罩后转入麻醉恢复室。
没有血，主刀医生为什么不敢做手术？
主刀医生表示，患者这种情况，做手术可能没问题，但回病房后坚持不了几天。
因为骨科手术，尤其是高龄患者，隐性失血量大。
我们都知道显性失血包括：术中出血和术后引流。而隐性失血多为软组织间渗血，难以估计。
隐性失血与年龄有关，骨折尤其是髋部骨折，以老年人居多。随着年龄增长，血管弹性下降，肌肉等软组织松弛萎缩以及组织间液减少，从而使老年患者代偿能力较年轻人差，失血后不能有效调节毛细血管床张力，导致高龄患者术中看似出血不多，但围术期血液中血红蛋白水平下降明显。而且随着年龄的增长，血液中的凝血因子浓度升高，血小板活性增加，导致纤溶系统活性降低，使术中出血快速凝固不易流出，造成隐性失血增加。
其次，骨折类型、手术时间、麻醉方式、手术方式以及抗凝药物的应用等也影响隐性出血量。研究表明，椎管内麻醉较全身麻醉可以降低下肢血管张力，增加下肢静脉储血量， 降低中心静脉压力，从而减少与手术相关的失血量。
贫血对麻醉有什么影响？
贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。根据血常规上血红蛋白结果，成年男性血红蛋白＜120g/L，成年女性（非妊娠）血红蛋白＜110g/L，孕妇血红蛋白＜100g/L即为贫血。
[*]按严重程度分为：轻度、中度、重度、极重度，轻度为血红蛋白大于90g/L，中度为60-90g/L，重度为30-59g/L，极重度为小于30g/L。
[*]按红细胞形态（血常规上红细胞平均体积大小）分为：小细胞低色素性贫血、大细胞性贫血、正常细胞性贫血。
老年患者，尤其是骨科手术患者围手术期贫血比率较高，围术期贫血有以下危害：①增加术后感染率，②延长住院时间，③增加术后死亡率，④延迟患者术后功能恢复，⑤影响患者术后生活质量。
我们麻醉中所碰到贫血多是术前贫血和术中大出血为主。对于一些未纠正的贫血，全麻患者最容易发生、也是最常见的并发症是啥？苏醒延迟。除此之外，大量的数据显示，贫血增加患者急性肾损伤、脑梗死、心肌梗死发生风险。
所以，如果是择期手术，血红蛋白在60g/L以下的患者，建议暂缓手术，先纠正贫血，输入红细胞及血浆。因为这种患者手术麻醉过程中组织极易缺氧，不能满足机体最基本的代谢需求。另外，手术过程中有可能发生低血压，组织供血不足，进一步加重了缺氧。对于许多组织（如神经组织）来说，这种缺血、缺氧的损伤是不可逆的。
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