“醉”译献 | 老年患者手术和麻醉后长期认知功能下降的发生率及相关因素：系统回顾
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-12-10 22:41 编辑嘉兴市第二医院麻醉科 译审介绍
围手术期认知障碍和认知能力下降（功能障碍）是接受心脏或非心脏手术干预的老年患者中常见的并发症。术后谵妄 （POD） 和术后认知功能障碍 （POCD） 都是常见的神经认知并发症，影响接受不同手术和麻醉后老年患者的术后康复。
具体而言，POCD更常见于年龄≥75岁的患者，这些患者接受了涉及大范围组织创伤和全身神经炎症激增的心脏和非心脏手术。有关POD和POCD的确切机制、原因、危险因素和发生率仍不清楚，报道的发生率范围为13%至50%。这使得对POCD患者的风险分层具有挑战性，因此在手术和麻醉后老年人群中，POCD的诊断和治疗仍然是悬而未决的。
正如多项研究所证实的那样，导致POCD发展的风险因素包括：a）与患者相关的因素，即高龄、虚弱、多大合并症、术前神经认知功能障碍、运动能力和营养不良问题，以及复合用药治疗；b）与手术相关的因素，即手术时间较长、范围广，存在大范围组织创伤和炎症，如心脏手术；c）与麻醉相关的因素，即使用各种全身麻醉药物，如吸入麻醉药、镇静剂和苯二氮䓬类药物，以及麻醉深度。POD和POCD可能看似相似，但它们是不同的实体。根据《精神障碍的诊断与统计手册第五版》（DSM-V）的定义，谵妄被定义为注意力急剧下降（减少引导、聚焦、维持和转移注意力的能力），伴随着认知改变（记忆缺陷、定向障碍或知觉障碍）。
相反，POCD的定义和诊断具有挑战性，因为它主要指的是手术和麻醉后认知功能的长期下降。POD的诊断基于具有提示性症状。要清晰定义POCD，必须评估术前（基线）神经认知功能以了解手术和麻醉后缺失了多少这些功能参数。由于它们的相似性，许多临床医生在区分POD和早期POCD时面临困难。鉴于POD是POCD的一个强预测变量，它通常在手术和麻醉后的前3天内出现，而早期POCD发生在第一周的最后几天，可能持续更长期。尽管在一些患者中，POCD可能持续数周到数月，甚至可能持续更长期（长达一年以上），在一些患者中导致永久性谵妄。有关POCD长期发生甚至持续认知障碍的数据有限。本综述的目的是探讨是否有证据显示在手术和麻醉后老年患者中存在长期的POCD，因为这些患者有可能发展成永久性认知功能下降和谵妄。
方法
我们在2022年10月至2023年1月进行了这项综述。我们使用医学主题词（MeSH）平台生成适当的关键词以在Google Scholar和PubMed上执行文献检索，获取足够数量的研究用于我们的综述。因此，使用关键词‘发生率’ AND ‘术后’ AND ‘认知功能障碍’ OR ‘认知下降’ AND ‘老年患者’ 在Google Scholar和PubMed上进行文献检索。使用过滤器获取了过去10年中关于年龄≥60岁的老年患者的不同研究设计的免费全文文章。我们获得了总共9578篇文章（来自PubMed的57篇，来自Google Scholar的9521篇）。去除重复文献后（n = 8228），剩下1350篇文章。其中，通过查看标题和摘要后排除了955篇文章。在筛选的395篇文章中，有295篇因不符合资格或目标相似而被删除。在剩下的100篇研究中，有77篇因无法获得免费全文和仅报告POD而被排除。最终，我们包括了23项研究进行最终的定性综述，并检查了每个合格研究中引用的参考文献以确定其适当使用。此系统综述符合《系统评价和荟萃分析的首选报告项目》（PRISMA）指南的建议（图1）。
此综述的主要结果是探讨心脏和非心脏手术后老年（≥60岁）患者中长期术后认知下降的发生率。我们包括了作者在不同时间点对患者进行随访长达1年的证据。次要结果关注与这个年龄组长期POCD发展相关的危险因素。我们包括了在2012年至2022年间发表的数据。这些数据包括了多种研究设计和数据分析方法，报告了POCD的发生率以及与之相关的危险因素。排除了报告除POCD之外的任何认知异常的文献，但我们使用了报告术后立即发生的POCD和持续至1年的POCD的研究。我们使用混合方法评估工具评估了所使用的文章的质量以确定它们在方法上是否合理并符合纳入标准。我们从每个选定的研究中仔细提取了相关数据，并在表格中进行了总结（表1和表2）。
结果
审查文献的基本描述
我们的电子数据库搜索（图1）获得了9578条引文（来自PubMed的57条，来自Google Scholar的9521条）。总共筛选了395篇文章，其中我们评估了100篇文章，最终选择了23项研究进行综述。在这23篇文章中，有两项横断面研究，13项随机对照试验，两项临床试验和六项队列研究（观察性研究）（表1和表2）。
POCD发生率
POCD在接受心脏和非心脏手术的老年患者中的发生率在术后不同时间点为2.2%至35.7%。在接受非心脏手术的患者中（n=3694），观察到的POCD最大发生率为31.5%，最小为2.2%，分别在术后第一周和3个月测得。在接受心脏手术的研究参与者中（n=1383），POCD的最大发生率为35.7%，最小为11.8%。这两篇文章在术后第一周测得POCD。关于随访时间，有五项研究在12个月内随访患者，有四项在3个月报告了POCD。只有一篇文章报告了术后第三周的POCD发生率（27.1%），在其余的13篇文章中，POCD在术后第一周报告，最大发生率为35.7%（心脏手术患者），最小发生率为9.3%，出现在接受髋关节置换的患者中（图2）。
预测老年患者POCD的变量
作者提到了多种变量，可独立预测老年手术患者的POCD。在这些变量中，年龄较大、不同类别的炎症介质血清水平升高、麻醉和手术持续时间较长以及麻醉深度较浅是最常见的报告。存在POD与POCD之间的正向关系。此外，合并的脆弱、低氧饱和度、术前认知功能障碍的存在以及术中血流动力学不稳定性也被报道为POCD的预测因子。还有一些作者（n=7）既没有发现也没有明确指定任何预测POCD的变量（表1和表2）。
讨论
在这项系统回顾中，我们旨在展示老年患者在术后期间接受了心脏和非心脏手术治疗后患有长期POCD的发生率和可能的预测变量。我们的文献搜索显示了POCD的发生率范围很广，从低至2.2%（非心脏手术）到高达35.7%（心脏手术）。这种变异的可能解释是作者使用了不同的测量工具来定义POCD，因为这些测试的特异性、敏感性和有效性差异很大。患者被随访（观察）发展POCD的最短时间是手术后第一周的前几天，最长期为12个月（五篇文章）。这也可能是POCD发生率变异的原因之一。2012年的一项回顾报告称，POCD在手术后几天或几周内消退。
尽管数量有限，但有研究报告了手术和麻醉暴露后长达5-7年的持续POCD的发生率。POCD显著影响老年人的生活方式，损害其生活质量和独立性，从而增加了与医疗保健相关的费用、住院率和整体社会经济负担。患有POCD的老年患者1年内死亡的风险也增加。
我们观察到，高龄和神经炎症水平升高是持续POCD的预测因素。这一发现与Susana等人进行的一项系统回顾相似，该回顾发现高龄和接受大型手术和长期麻醉是持续POCD发展的风险因素。接受手术和神经认知功能障碍的风险随年龄增长而增加。由于这些原因，这群患者很可能更容易发展POCD。
一项包括22篇文章的系统回顾报告称，POCD的发生率为9%-54%，其中高龄是主要的危险因素。在此项系统回顾中，POCD的最大发生率为35.7%，这是在心脏手术后的第一周测得的。Patel等人进行的一项系统回顾报告了稍高一些的POCD发生率（40%-60%），这是在心脏手术干预后的前两周测得的。这项回顾的作者还报告称，POCD的发生率在3个月时为30%-40%，在1年时为10%-20%。这支持了一个观点，即心脏手术后老年患者的POCD风险明显高于大多数临床医生的认知。
接受非心脏手术的患者中POCD的最大发生率为31.5%，发生在手术后的第一周。这一结果高于Kitsis等人进行的一项系统回顾，其中大多数审查的文章报告POCD的发生率为10%-15%，中位发生率为19.3%。这种差异表明，在老年手术患者中发生术后认知下降的研究中存在很大的变异。尽管POCD发展的原因似乎相似，但心脏手术中POCD的发生率高于非心脏手术，而解释这种差异的机制是心肺转流期间存在非生理灌注和脑微栓子。
在这项系统回顾中，通过各种测试组合测得的POD被发现是预测POCD的独立风险因素之一。这一发现与Brown等人进行的一项研究的结果相似，该研究发现POD的发生率为53.5%，其中许多患者分别在心脏术后1个月（P=0.02）和1年（P=0.033）发展出POCD。这一发现的机制，正如本文作者所建议的，有三方面：1）手术神经炎症和改变的脑血流使老年手术患者更容易发展POD和伴随的（持续存在的）POCD；2）谵妄患者中常见的清醒-睡眠周期紊乱可能导致认知功能的变化；3）谵妄导致白质完整性的改变和对大脑皮层下区域的损伤，这些变化反过来又对老年手术人群的信息处理速度产生负面影响，从而导致POCD。
像脆弱和术前认知功能障碍的存在也是心脏和非心脏手术老年患者POCD的独立风险因素。这一发现与2022年Gong等人进行的一项包括18项研究的系统回顾和荟萃分析一致，其中脆弱与30天和6个月的死亡率增加相关。他们还报告称，脆弱的存在是经历了心脏和非心脏手术的患者中预测术后神经系统、肾脏、血管和呼吸系统并发症的一个预测因子。
尽管机制仍不清楚，但据报道，心脏和非心脏手术干预后神经炎症介质的激增是POCD的强有力的预测因素。我们在这篇综述文章中看到，大多数文献都支持这一观点（n=8）。这得到了德国一项综述的支持，该综述发现全身麻醉与神经炎症与持续POCD之间存在强烈关联。这项系统回顾的作者明确指出，麻醉通常通过改变细胞的DNA表达和组蛋白修饰酶的功能来增加神经炎症，这些变化反过来增加了一些促炎介质如TNFα、IL6和IL1B的血清浓度。因此，这些因素挑战了手术患者老化大脑血脑屏障的正常完整性，损害了认知功能。
我们看到没有作者对患者进行长期（超过一年）的随访并测量POCD的发生率。他们没有具体提到这方面的任何理由，但将其作为研究的局限性，并建议研究人员进行更深入的研究，包括更长期的随访。我们系统回顾的所有文章的作者都报告说，手术应激和神经炎症是POCD发展的主要预测因素。一项截至2021年的为期4年的随访研究表明，术前应用激素（预防性）可以减少老年患者持续POCD的发生。他们解释说，给予术前地塞米松0.1 mg/kg可减少心脏手术后手术创伤引起的炎症反应。这体现在接受地塞米松的患者中POCD的发生率较安慰剂组减少。
优势和局限性
本综述的优点在于我们使用了数量合理的近期研究，并采用了多种方法学，有助于避免可能的混杂因素。作为局限性，我们仅从PubMed和Google Scholar提取文章，这可能限制了我们获取有关持续POCD更重要信息的文献。
结论
我们发现关于持续POCD（超过一年）发生率的证据非常有限，强烈建议进行更完善的研究设计、更大的样本、更长期的随访以及不同地点（多中心）的进一步研究。这反过来可以帮助研究人员和临床医生揭示长期手术后认知下降和相关谵妄的实际（根本）原因和风险因素，并制定适当的预防和治疗方案来处理老年手术人群中的POCD。
（Arefayne NR, Berhe YW, van Zundert AA. Incidence and Factors Related to Prolonged Postoperative Cognitive Decline (POCD) in Elderly Patients Following Surgery and Anaesthesia: A Systematic Review. J Multidiscip Healthc. 2023 Nov 9;16:3405-3413. doi: 10.2147/JMDH.S431168.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员71人，其中麻醉医生54名，麻醉护士16名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师7名，博士2名，硕士33名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目27项，科研经费500余万元，发表论文62篇，SCI 20余篇，省市科研获奖十余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。
往期回顾
“醉”译献 | 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）患者围手术期管理共识指南
“醉”译献 | 清醒开颅手术的麻醉管理
“醉”译献 | 非心脏、非神经、非重大血管手术中的围手术期卒中：持续存在的挑战
“醉”译献 | 肺动脉高压及右室功能障碍患者的术中管理
“醉”译献 | 围术期甲亢危象的诊断和处理
声明本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！
页:
[1]