保持呼吸通畅，麻醉医生一生的六字真言
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-12-13 21:07 编辑以下文章来源于麻不倒，作者Solomoon
人活一口气，佛争一炷香。
对于生命，没有比呼吸更重要的了，一口气上不来，也许就挂了。
摄入氧气，排出二氧化碳，这是肺的基本功能。保持呼吸通畅，则是肺基本功能得以实现的基础。
旧版心肺复苏的要领是ABC，A为通畅呼吸道,B是实施人工呼吸，C为胸外按压以恢复心跳。可见呼吸的重要性，没有呼吸，生命啥也不是。
新版心肺复苏的流程是CAB，即先胸外心脏按压，然后开放气道施以人工呼吸。是不是呼吸不如心跳重要了？当然不是，胸外按压的时候中胸廓也参与运动，肺脏被压缩及回弹，即胸外按压兼具有一定的通气功能，从而优化了心肺复苏。
麻醉医生对于呼吸管理有着更深刻的体会，任何麻醉，没有呼吸道通畅就没有临床麻醉的一切。据统计，30%以上的围麻醉期事故出自呼吸管理的疏忽。
一个不犯错误的人是不存在的，小错及时纠正，保证以后不再重犯；大错则绝对不能出现，麻醉如走钢丝，无论学历多高，职称多大，兼职多广，经验多丰富，一次医疗事故就把自己玩完，永世不得翻身。
一个麻醉医生不可能将所有的错误尝一遍才让自己变得强大，别人的错误永远是自己的教训。血的教训从老师那里来，从书本里来，从临床麻醉实践中来。
麻醉医生在执业生涯里会遇到各种各样的挑战，但持续不断的挑战则是呼吸管理问题。与其说保持呼吸通畅是麻醉医生应具备的基本知识，还不如说是应拥有的执业本能。对它的理解则涉及到危重病患者抢救、麻醉平稳程度、麻醉后苏醒、患者的转归和预后。
呼吸的问题无时不刻困扰着围手术期的麻醉医生。通畅的呼吸使整个麻醉过程的血流动力学更加平稳麻醉苏醒更加丝滑，相反，疏于呼吸管理的麻醉则危机四伏，令人心惊肉跳。
一个麻醉医生经常受到下列问题困扰：
是采用保留自主呼吸的麻醉诱导还是打断呼吸的快速诱导？
是全程保留自主呼吸下的麻醉还是肌松药辅助下的控制呼吸麻醉？
是采用气管插管全身麻醉还是喉罩置入下的全身麻醉？
是面罩通气麻醉还是鼻导管吸氧麻醉？
是需要提前置入胃管下的麻醉还是无需置入胃管的麻醉？
是需要纤维支气管镜下的单肺通气还是主气管插管下的通气？
保持呼吸通畅实施起来却绝非易事。临床实践中有气管插管、置入喉罩、环甲膜穿刺、气管切开、吸痰、提下颌、雾化吸入和各种药物的应用措施。几乎所有肺泡通气量降低的疾病当中，也存在不同程度的呼吸阻塞，认为无呼吸异物则不存在呼吸道阻塞的说法是不正确的。
在急救气管插管时，缺乏辅助呼吸设备，贸然对抵抗强烈的患者应用肌肉松弛剂，则犯了“兵家大忌”，患者会在短时间失去呼吸的支持而窒息死亡。
一个简单的动作，能够改善患者通气
昏迷或者嗜睡患者，局部麻醉予以镇静剂的患者，极易出现舌后坠，堵塞声门，导致低氧血症，危及生命。每一个科室每一个值班医生都会遇上危重症患者，一言不合打电话给麻醉医生要求实施气管插管是不负责任的。此类患者，下颌以及颈部肌肉无力松弛，如若抬高下颌头部后仰，可以使舌根离开咽喉壁，从而打开气道，缓解气道阻塞（见下图）。这么一个简单的动作，可以解决临床上90%的气道不畅问题。困难气道的评估和预见根据病史、生理机能、病理状况、手术时间、创伤大小、部位等综合评估，麻醉医生会制定出手术过程中采用的通气方式。一个麻醉医生对呼吸道通畅度如有很好的预见，则在围手术期有的放矢，保障手术的顺利进行。麻醉医生应具备快速评估气道的能力。根据张口度、甲颏距离、颈部屈伸度、颈围、颈长、Mallampati分级等等，结合临床经验做出快速判断。
仅凭单项指标评估并不能准确反映气道管理和气管插管困难程度，各项指标综合评估更为可靠（见下表）。
指 标正 常 值异 常
颈围男<38cm，女<35cm男＞38cm，女＞35cm
张口度4～6cm<3cm
甲颏距离＞6cm<6.5cm
BWI20～25 kg/m2>25kg/m2
口咽喉三轴线能够或接近重叠无法或者部分重叠
颈长6-9cm<6cm
Mallampati<Ⅲ级>Ⅲ级
颌骨水平长度＞9.0cm<9.0cm
咬唇试验可以咬住上唇粘膜无法咬住上唇粘膜
颈屈伸度＞90°<80°
气管插管或气管切开并不等于呼吸通畅气管插管（tracheal intubation）作为临床常用的一项操作手段，利于吸入麻醉、呼吸道维护、减少气道死腔，适用于各种类型的全麻、呼吸治疗及心肺复苏。气管插管只是尽可能获得呼吸通畅的一种手段，并不等于呼吸通畅。而许多意外告诉我们将二者等同起来是很危险的。
气管切开会伴随大量的痰液分泌，这是人体的一种保护性反应。吸痰不够、插管过细、导管扭曲打折受压、插管过深等均会造成气管堵塞。非计划性气管拔管（包括导管意外脱落）致使肌肉松弛下的患者发生窒息。因此麻醉中严密观察、定时吸痰、气道湿化、辅助呼吸则利于患者保持呼吸通畅。
呼吸是生命的基础，呼吸通畅是麻醉的基础。呼吸不畅影响机体对O2的摄取和CO2的排出，出现呼吸性酸中毒、CO2麻醉、器官缺氧甚至死亡。大脑皮层对缺氧的耐受性极差，脑缺氧20秒，可造成几分钟的昏迷；3分钟以上，会导致昏迷或者植物状态；5分钟以上会导致死亡。医生需要技术、更需要责任，保持呼吸通畅是麻醉医生一生要默念的六字真言。
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