病例报道 | 纤维支气管镜检查静脉麻醉期间面罩通气困难一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-12-16 11:28 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者王龙飞,曹云飞,等
纤维支气管镜检查静脉麻醉期间面罩通气困难一例
王龙飞1,2 徐仙飞3 吴秋悦3 徐蓉3 王明3 曹云飞31宁波大学医学部2青岛山东大学齐鲁医院麻醉科3宁波市北仑区人民医院麻醉科通信作者：曹云飞Email: [email protected]
基金项目：宁波市卫生健康科技计划项目（2022Y35）
患者，男，63岁，171 cm，75 kg，因“常规体检发现右肺占位性病变2 d”入院。既往体健，无气促喘鸣等呼吸困难或气道阻塞症状，夜间睡眠有打鼾现象，但无憋喘或呼吸暂停。查体：心脏各听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清。辅助检查：胸部CT示双肺弥漫分布粟粒样结节影，右肺上叶见一团块状高密度影，大小约52 mm×30 mm。增强扫描可见轻度强化，两肺门及纵隔见多发稍大淋巴结，两侧胸膜局部增厚。入院血常规、血生化、凝血常规、胸部X线片、心电图等均无异常。初步诊断：右肺占位性病变待查。拟在静脉麻醉加表面麻醉下行“纤维支气管镜检查术”。
入室未吸氧状态下SpO2 95%，鼻导管吸氧（4 L/min）后SpO2 99%。麻醉诱导：静注咪达唑仑3.8 mg、1 min后静注阿芬太尼1 100 μg。患者Ramsay镇静评分4分（对语言和面部刺激均无反应），胸腹无明显起伏，氧合开始下降，SpO2降至92%时开始给予双人面罩辅助通气，面罩与患者面部贴合良好，无漏气，气道阻力大，气道峰值压力超过40 cmH2O，胸腹仍无明显起伏，未监测到患者的PETCO2和VT。面罩不能通气持续约40 s，SpO2下降至最低47%，皮肤发绀。麻醉科医师拟紧急喉罩置入，呼吸科医师采用海姆立克手法在剑突下的上腹部先冲击按压2次，双手置于患者胸廓两侧向上挤压3次后，气道阻力明显下降，面罩通气困难迅速得到缓解，患者胸腹出现起伏，SpO2在15 s左右迅速上升至94%，皮肤颜色逐渐恢复正常，遂放弃喉罩置入。予氟马西尼0.5 mg拮抗后患者Ramsay评分2分（清醒镇静状态，可言语唤醒），意识逐渐恢复，自主呼吸顺畅，仍嗜睡但自诉无不适，鼻导管吸氧（6 L/min）下SpO2逐渐恢复至99%。
因术中出现原因不明的面罩通气困难，充分告知患者及家属手术风险并征得其同意后，采用纤维支气管镜探查患者咽喉部，发现其声门口附近有一大小约1.6 cm×0.8 cm的软组织肿块，声门部分显露（图1A）。拟在静脉麻醉加表面麻醉加喉罩辅助通气下继续行纤维支气管镜检查术。第2次静脉麻醉予丙泊酚100 mg、阿芬太尼500 μg静注，丙泊酚20 mg/h泵注，诱导后患者Ramsay评分4分，顺利置入4#喉罩，期间患者无体动和呛咳，麻醉机球囊辅助通气顺畅。纤维支气管镜自喉罩内通道进至声门口时，见喉罩对位可，声门膜部肿物部分遮挡（图1B）。纤维支气管镜前端触碰肿物质地偏软，能活动，似囊肿样肿物。纤维支气管镜顺利通过声门后完成常规检查、肺泡灌洗和刷检，未行活检。镜检期间患者生命体征稳定，自主呼吸逐渐恢复，SpO2维持在92%以上。纤维支气管镜检查结束后约6 min患者苏醒，顺利拔除喉罩，鼻导管吸氧（4 L/min）下SpO2 99%，应答自如，无不适。整个麻醉时间22 min，其中麻醉诱导用时4 min，纤维支气管镜检查操作用时12 min，麻醉苏醒用时6 min。复苏室观察15 min后安返病房，次日上午患者出院，无气促、憋喘、咽喉疼痛或嘶哑等不适症状。1个月后随访，患者夜间睡眠仍有打鼾现象，但无咽喉部不适、憋气、声嘶等异常情况。期间未曾就医，也未能提供更多的信息。讨论困难面罩通气（difficult mask ventilation, DMV）是指有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过1 min的努力，仍不能获得有效的面罩通气［1］。这是一种十分棘手的紧急气道，特别是非预期的、突然出现的DMV，往往会导致灾难性后果。本例报道就呈现了这样一种十分罕见的紧急气道情况，值得临床总结和借鉴。
本例面罩通气困难的原因是术前未诊断的声门部肿物。该患者平时无憋喘声嘶或咽喉部不适等症状，可能与生理状态下咽喉部肌肉的张力较大，软组织肿块未能堵塞声门有关。在深度镇静下，咽喉部肌肉松弛致肿块下坠形成声门完全性堵塞。阿片类、苯二氮类、肌松药等麻醉诱导药物均可降低上呼吸道的肌肉张力，从而有导致上呼吸道狭窄和塌陷的潜在危险［2］。其中阿芬太尼的使用还可能引起胸壁僵硬并致通气困难，但本例在实施海姆立克法挤压胸腹部时未感觉到胸腹壁僵硬，并且在未使用肌松剂的情况下通气困难快速好转，故基本排除了阿芬太尼导致胸壁僵硬和通气困难的可能。
而按照困难气道管理指南，在出现本例第1次镇静麻醉诱发的面罩通气困难危象时，应立即宣布面罩通气失败，并置入声门上通气工具（supraglottic airway device, SAD）［1-2］。但当时实施的海姆立克法压腹和胸廓挤压，意外改善了面罩通气困难危象，推测是由于压腹和胸廓挤压产生的气管内高压高速气流，消除了声门部肿物引起的单向活瓣样严重气道堵塞，这也是海姆立克法用于气道异物堵塞救治的基本原理。但海姆立克法是否仅适合用于此类特殊的声门部肿物堵塞，尚待更多的临床观察和研究证实。
对于咽喉部肿物患者气道安全的评估和管理，Moorthy等［3］根据纤维支气管镜检查结果和临床症状将气道分为四类，并提出每个级别的气道管理办法。按其分级标准，本例患者属于2a级（声带可见，喉口容易识别），气道管理没有困难，只需给予常规的气道干预措施。但本例却发生了十分危急的面罩通气困难，可见其气道安全的评估和分级分类管理尚存在很大的局限性。不过对于本例咽喉部2a级肿物的异常病理结构，常规的喉罩置入很好地维持气道通畅，推测是由于喉罩轮廓可较好地支撑咽喉部周围的组织结构，有效提升肿物并避免肿物堵塞声门，因此，对于这类声门水平的气道梗阻，喉罩仍是一种可选的解决方案。并且相对于其他的困难气道处置手段，如清醒气管插管，喉罩的刺激更小，其提供的工作通道空间更大，更有利于纤维支气管镜检查的操作和完成。当然，选择喉罩也可能会出现因对位不佳或压迫声门部肿物而加重气道阻塞的可能，所以我们在选择喉罩的同时也准备了可视喉镜（或纤维支气管镜引导）下的气管插管和环甲膜穿刺套件。而对于声门下气道梗阻，一般不建议选择使用喉罩。
综上所述，隐匿性的咽喉部肿物可能是麻醉诱导期间非预期面罩通气困难的原因之一，类似喉罩的声门上通气工具可能是有效解决方案，而海姆立克法压腹和胸廓挤压也可能有助于缓解面罩通气困难，并为后续的抢救赢得宝贵时间。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2023.11.021
排版发布 | 程孟微
责任编辑 | 张 伟内容审核 | 万 茹
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