实用技术 | 气胸的肺超声诊断(推理)
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-12-16 12:12 编辑以下文章来源于肺超声，作者赵浩天
这回遇到的是一位青年男子，夜间突发左侧胸痛，持续到清晨。
接到一张心脏超声单子，简单沟通后了解到患者既往没有心脏基础疾病，心脏超声也未见明显异常。
在测量肺动脉收缩压的时候，我建议他朝左侧卧位翻身，就这一翻身，问题来了，患者明显感到疼痛并呻吟……
“你翻回来，平躺，然后再翻过去。”
患者又是一阵呻吟……
那就切换凸阵探头看肺超吧：双肺没有胸水、实变，或B线，视野所及均是A线（图1）。
图1A线是与胸膜线平行且彼此间距相等的线形高回声伪像
A线就一定代表正常吗？？
并不是！
对A线的鉴别和把握，能将肺超声诊断价值，提升一个石阶！
什么样的A线是 正常肺？什么样的A线是 呼气气流受限系（COPD/哮喘）？什么样的A线是 肺栓塞？什么样的A线是 气胸？
开门见山：气胸的超声诊断：
气胸四条排除诊断：– absence of lung sliding 胸膜滑动征消失– absence of lung pulse 肺脉消失（也叫胸膜搏动征消失）– absence of B-lines and comet-tail 无B线 和 彗星尾征– absence of consolidation 无肺实变
气胸的肺超声诊断金标准：– presence of lung point(s) 出现“肺点”
严谨一些，我们再添加一条M模式标准：
气胸的肺超声诊断金标准=PLUS：– stratosphere sign “平流层征”（或“条形码征”）
需要注意的是：抛开胸膜谈A线，就是耍流氓！
鉴别A线，绝离不开对胸膜的评估。要记住这样一个公式：
A线+正常的胸膜滑动=正常通气状态的肺组织
任何因素导致的胸膜滑动减弱、消失、胸膜增粗、胸膜各种反常征象，其后方所多重反射的A线，都不代表正常肺组织！
胸膜滑动的原因：生理状态下的胸膜腔是密闭的，是由壁层胸膜（贴在胸壁侧）和脏层胸膜（覆在肺表面）围成的一个密闭的腔隙。在呼吸运动时，肺泡容积增加会牵扯整体肺组织膨胀，因此脏层胸膜会和壁层胸膜发生摩擦。
由于超声机器的纵向分辨率无法承载薄如蝉翼的两层胸膜，因此，我们凭借呼吸运动时，两层胸膜发生相对滑动，来佐证胸膜腔的密闭！这句是关键！
图2肺超声下的胸膜滑动征
话说回来，如果是个调皮的熊孩子，接受检查时故意憋气，不让胸膜滑动，怎么办？
没关系，胸膜搏动征（也称“肺脉”，见图3和图4），会～出～卖～他～！
胸膜搏动征，系因心肺共存且毗邻，心脏跳动产生的震动可传导至肺叶，导致胸膜发生与心率同等频率的震动！这句是第二个关键！
图3肺超声二维模式下的胸膜搏动征
图4肺超声M模式下的胸膜搏动征
那么“胸膜搏动征”的意义何在？仅仅是对付调皮捣蛋的熊孩子吗？并不是！
在抢救呼吸衰竭、紧急气管插管后，当你发现该患者一侧胸膜是“滑动征”，另一侧胸膜是“搏动征”，你要警惕了：可能你的导管进入了单侧支气管（导管插深了）！原因推理：左侧“滑动征”——提示有通气；右侧“搏动征”——提示无通气但胸膜腔密闭……说明气管导管过深，进入了左侧支气管！这时候，你往外拔1cm，继续超声评估，直到“搏动征”变为了“滑动征”，这次插管才算安全无误了！
因此，密闭的胸膜腔是产生“滑动征”和“搏动征”的前提！
当气胸产生的时候，胸膜滑动征会消失、胸膜搏动征（肺脉）会消失，明白为什么了吧？因为气胸将壁层胸膜和脏层胸膜分隔开了，两层胸膜都不贴合了，还滑什么滑？搏什么搏？
再说“无B线”和“无肺实变”，
更好理解：肺部病变，大多是肺实质或间质内 “气”和“水”的比例失调导致。当你看见B线，说明肺间质或肺泡浸润（多种因素可能）；当你看见肺实变，提示肺泡含气量减少80%以上，伴随肺泡塌陷。因此，B线和肺实变征象，都是肺泡含气量减少（液体比例增加）所致。
而气胸，我们要探查胸膜腔内100%的气体含量，所以，没B线，没肺实变！只有满屏的A线！
总结一下：“滑动征”、“搏动征”、“B线”、“肺实变”，这四位爷，你看见任何一位，都可以明确：该区域没有气胸！！！
这就叫排除诊断！
那么确诊标准是什么呢？
终于聊到“肺点”了——Lung point仔细观摩图5，局限性气胸：
图5局限性气胸的CT图（1）
图6局限性气胸的CT图（2）
如图6所示，我们思考一下：当探头放置于蓝色箭头位置时，胸膜腔密闭，有A线，有滑动；当探头放置于红色箭头位置时，气胸位置，有A线，无滑动。那你说，当探头放置于二者临界点（也就是气胸和正常肺的临界位置），会看到什么样的征象呢？
气胸范围的界定：胸壁上所有“肺点”的连线，就是气胸和正常肺叶的交界！
图8胸壁上若干“肺点”的连线
如图8所示，连线外上区域（无胸膜滑动征）即为气胸区域。你可以大胆的进行穿刺（你看，肺超声不光能诊断，还能引导穿刺抽气呢 ）。
最后一个关键性问题，如果是个肺叶完全压缩的大范围气胸呢？
图9CT下单侧压缩容积较大的气胸
如图8所示，没有临界位置，这怎么办？你看到的将会是满胸壁的A线+胸膜滑动消失。 寻不见“肺点”，你该如何判断它是气胸？
这时候，M模式的威力就显示出来了！
复习：正常肺组织的M模式表现为“海岸征”（图10），中间一条亮亮的线是胸膜，上面是“大海”，下面是“沙滩”。
图10正常肺组织的M模式表现—海岸征
而气胸的M模式表现为“平流层征”（图11），若干条亮亮的线……这是壁层胸膜和脏层胸膜分隔开后，发生的难以描述的反射和折射还有其它……
图11气胸时的M模式表现—平流层征
气胸的肺超声诊断思路复盘
首先，胸膜滑动征消失，需要警惕气胸，虽不能确诊，但提示可以走流程；
其次，“滑动征”、“搏动征”、“B线”、“肺实变”均为气胸的四大排除诊断，若四者均不存在，则目标转为去寻找“肺点”；
最后，通过“肺点”，证实胸膜腔闭与不闭的临界存在，确诊气胸；
补充，大范围胸膜滑动征消失，无法寻找“肺点”，就去找“平流层征”，二者现其一，即是气胸。
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