病例分享丨一例胸科术后大出血患者的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-12-21 11:02 编辑PART01、病例介绍
现病史：患者男，66岁，体检发现右肺上叶占位2周。并于5日前行胸腔镜下右肺上叶切除术伴淋巴结清扫术。术后患者一般情况好，胸腔闭式引流管通畅，引流液体不多，咳嗽时有气体溢出。术后第5日夜间，患者起床时，胸腔引流管内可见大量血液，引流量1500ml。
既往史：平素健康状态良好。2021年8月诊断中枢神经系统脱髓鞘疾病。否认高血压、糖尿病等慢性病史。
考虑胸腔内大出血可能，于急诊行剖胸探查术。
PART02、麻醉管理
00:00-00:301.入手术室2.开放上肢外周静脉3.左桡动脉穿刺并置管4.清醒下行颈内静脉穿刺并置管5.围术期体温监测+保护6.生命体征：
HR：100-120次/分 ABP：80-90/50-60mmHgSpO2：92-95%
7.给予补液：复方电解质500ml，羟乙基淀粉1000ml第一次血气分析
00:30-00:50
[*]麻醉诱导：咪达唑仑2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯16mg，罗库溴铵50mg，插入双腔管，纤支镜定位，改左侧卧位，单肺通气。
[*]麻醉维持：七氟烷、丙泊酚+瑞芬太尼泵注；间断推注及泵注去氧肾上腺素尚能维持在80-90/50-60mmHg，
[*]手术开始，于第4肋间逐层切口皮肤肌肉进胸腔，探查，胸腔大量血凝块，清理血凝块，折合血液约1000mL。
00:50-01:00出现紧急情况
1.血压骤降至50-60/30-40mmHg，逐步增量泵注去甲肾上腺素至10mg/h+快速补液，升压效果不佳。2.呼叫上级，指示下间断给予5%碳配氢钠80ml，并给予10%葡萄糖酸钙2g。
3.血压稍回暖，继续补液羟乙基淀粉溶液500ml。
01:00-01:30再次出现紧急情况
血压再次快速下降至20-30/15-20mmHg，予肾上腺素静推1mg，10%葡萄糖酸钙1g，并予以快速输血800ml，血浆1000ml，持续泵注去甲肾上腺素1mg/h。
后出现呼气末二氧化碳降至10mmHg，脉氧逐步下降至54%。改双肺通气，吸痰。术中积极止血，清除血凝块见右肺上叶返支动脉根部出血，阻断右肺动脉后予以缝合，血压逐步回暖至80-90/50-60mmHg，脉氧回暖至100%。
第二次血气分析01:30-02:00情况逐步趋于稳定
1.继续输血500ml及补液。2.单肺通气（左）。
3.生命体征持续平稳，逐步减少去甲肾上腺素并停用。
第三次血气分析
02:00-4:10情况稳定1.继续输血700mL并补液。2.补充10%葡萄糖酸钙2g，氯化钾2g。3. 补充5%碳酸氢钠200mL。4.完善镇痛（氟比洛芬酯50mg，艾司氯.胺.酮25mg）。5.吸痰并更换气管导管，转至ICU。6.总共出血4000mL，尿量600mL。补充液体、输血、输血浆共6530mL。
第四次血气分析PART03、术后情况入ICU后，情况稳定
[*]入ICU后予以适度镇静镇痛，呼吸支持，营养支持，维持循环内环境稳定，保护脏器功能。
[*]于当日中午清醒，12时拔管。
[*]输血400ml+人血白蛋白37.5g。
[*]18时转至普通病房。
PART04、讨论分析
1.大出血
由于右肺上叶返支动脉根部出血，导致患者预计共出血4000ml。
2.血压快速下降而升压药的作用不明显血压进行性下降，而逐步增量泵注去甲肾上腺素至10mg/h及快速补液，升压效果不佳。
3.单肺通气出现低氧血症出现呼气末二氧化碳降至10mmHg，脉氧逐步下降至54%。
1.大出血1.1大出血的定义
[*]在24h内失去一个以上的循环血容量(约70ml/kg，在70kg成人中约5L)；
[*]在<3h内失去50%的总血容量；
[*]出血容量超过150ml/min；
1.2大出血的处理原则
[*]麻醉医师应立即给患者吸氧，提高氧流量和吸入气氧浓度（FiO2），迅速检查血压心率脉搏、血氧饱和度，并立即呼叫帮助。
[*]麻醉医师应告知术者大出血的严重性，术者应尽快进行手术止血或采取减缓出血的措施，例如：腔镜手术止血不确切时可改为开放手术、钳夹出血的血管或是纱布压迫减缓出血应用止血药物、呼叫有经验的外科医师、如有必要做探查手术，治疗大出血的首要任务是止血。
[*]应急建立两条以上静脉通路（最好选用14G），麻醉医师还应建立有创血压监测，并考虑置入中心静脉导管。
[*]立即快速输液补充血容量，优先选用胶体液，预计补液量较大时液体应加温输注，并采取保温措施。
[*]再次评估重要生命征及外周灌注情况，全身麻醉患者可考虑减浅麻醉或停麻醉药，应用血管活性药物维持MAP≥65mmHg，严重出血时应优先应用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素，若效果较差可考虑正性肌力药多巴酚丁胺。常用血管活性药物剂量：麻黄碱5-50mg静脉注射，去氧肾上腺素10~100ug静脉注射，肾上腺素50-200ug静脉注射，去甲肾上腺素腺素0.1~0.5ug/（kg·min）。
[*]立即呼叫血液制品，考虑启动大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）：推荐每6U红细胞悬液6U血浆、冷沉淀10U、1治疗量（即10U机采）血小板为一组，通知输血科大出血的发生，并要求其做进一步的准备，麻醉医师可考虑备自体血回收装置。
[*]尽早行血气分析，纠正代谢性酸中毒以及电解质紊乱，掌握患者目前的Hb、HCT，同时注意复查以评估输血治疗的效果，严重代谢性酸中毒可予5%碳酸氢钠注射液100-200ml，30分钟内静脉滴注，但应注意可能造成低钾血症。创面渗血严重，可考虑应用止血药氨甲环酸1000mg静脉滴注至少10分钟。
大出血输血补液治疗的目标收缩压达到70-90mmHg，平均动脉压达到65mmHg，尿量0.5ml/（kg·h），血乳酸浓度小于2mmol/L，血管活性药可减量或停药。
1.3大出血的危机后处理
[*]动脉穿刺测压、监测CVP、床边超声等进一步评估血容量。
[*]监测血红蛋白、血细胞比容评估失血量、输血治疗的效果并制定进一步的复苏计划。
[*]有效循环血量恢复后应减少血管活性药物以及正性肌力药物的应用。
[*]血气监测并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，注意高钾、低钙血症的防治。
[*]加强保温措施防治低体温，做好体温监测。
[*]纠正凝血功能障碍，注意DIC的防治。
[*]防治容量超负荷以及输血相关的急性肺损伤溶血等输血并发症。
[*]注意纠正低氧血症保证重要器官的氧供、监测尿量并防治肾衰。
[*]严重出血患者应联系ICU做术后进一步的监测治疗。
1.4围术期输血管理围术期应监测失血量 (定时观察手术野并与手术医师进行交流，以评价是否存在大量的微血管渗血；采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量等 ) 、重要脏器是否存在灌注或氧供不足 (可采用的监测系统包括血压、心率、脉搏、血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳酸和pH等)、血红蛋白量或血细胞比容( Hct)和凝血功能[包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT) 、国际标准比率(INR)以及血小板功能评估、血栓弹性图(TEG)、纤维蛋白原水平等]以指导输血。
输血原则：
[*]恢复循环血容量，以获得足够的组织灌注和氧合；
[*]保持并定期监测止血情况；
[*]避免体温过低、酸血症和凝血病的三联症。
悬浮红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。
[*]血红蛋白>100g／L的患者围术期不需要输红细胞；
[*]以下情况需要输红细胞：血红蛋白<70g／L；术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ或Ⅳ级的心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；术前心肺功能不全和代谢率增高的患者(应保持血红蛋白>100g／L以保证足够的氧输送)；
[*]血红蛋白在70～100g／L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞；
[*]临床工作可按下述公式大约测算悬浮红细胞补充量。悬浮红细胞补充量=(Hct预计 ×55×体重-Hct实际测定值×55×体重)／0.60。
新鲜冰冻血浆（FFP）用于围术期凝血因子缺乏的患者，使用FFP的指征：
[*]PT或APTT>正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；
[*]患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量)；
[*]病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；
[*]紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP:5～8ml/kg)；
[*]每200ml FFP可使成人增加约2%～3%的凝血因子，或使用10~15ml/kg，可以达到正常凝血状态，同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量；
[*]不应该将FFP作为容量扩张剂；
血小板血小板功能障碍见于严重创伤和休克时，即使血小板计数在正常参考范围内，也可能与死亡率增加有关。严重血小板减少症是大出血的晚期事件。目前指南建议，在大出血时保持血小板计数>50×109 /L，但在创伤性脑损伤或颅内出血患者中可能需要更高的血小板(>100×109 /L)。
纤维蛋白原纤维蛋白原对血凝块形成和止血至关重要，但在特定患者群体中纤维蛋白原补充(治疗或预防)的精确水平仍有待完全确定。浓缩纤维蛋白原有两种治疗方案可用于补充纤维蛋白原：冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物。目前，指南建议在大出血中维持纤维蛋白原浓度>1.5g/L，但产科出血应将浓度>2g /L为目标。
可预防或逆转凝血病的药理学干预
[*]氨甲环酸能降低严重创伤、产后出血和轻至中度创伤性脑损伤患者的死亡率，同时减少心脏手术和剖腹产后的输血要求。对遭受严重创伤的患者，应尽早给予氨甲环酸，最好在前3h内给予，因为在此时间点后每延迟15min，生存获益即下降10%。
[*]凝血酶原复合物浓缩物是一种血浆来源的浓缩物，含有3或4种维生素K依赖性凝血因子(II、VII、IX、X)。建议在大出血或危及生命的出血情况下，以25IU/kg,起始剂量快速逆转华法林，但在此设定之外使用的证据有限。
[*]抑肽酶、去氨加压素、重组活化因子VII、直接口服抗凝药逆转剂.
围术期输血不良反应1.非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后1～2h内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39～40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1～2h后缓解。
2.变态反应变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
3.溶血反应绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。
4.细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性的致病菌，即使输入10～20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
5.循环超负荷 心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。
6.出血倾向 大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。
7.电解质及酸碱平衡失调库存血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。
8.输血相关性急性肺损伤 输血相关性急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。
9.传染性疾病 在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医师的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。此外，在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征，包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。
如发生输血不良反应，治疗措施包括：
[*]首先应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养；
[*]保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅；
[*]抗过敏或抗休克治疗；
[*]维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；
[*]保护肾功能：碱化尿液、利尿等；
[*]根据凝血因子缺乏的情况，补充有关凝血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；
[*]防治弥散性血管内凝血；
[*]必要时行血液透析或换血疗法。
2.低血压
2.1血压快速下降的原因
[*]麻醉药物的扩血管作用及心肌抑制作用
[*]大量出血引起的血容量严重不足,失血性休克
[*]打开胸腔引起的胸腔内压快速下降
[*]胸腔内压下降后引起破裂动脉的出血增加
[*]大量出血引起组织灌注不足及缺氧导致代谢性酸中毒
2.2升压药的作用不明显的原因酸中毒：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物，有助于恢复休克时的组织灌注，常用于休克的救治。但是，在使用前必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物，在酸性环境下（pH<7.3）都难以发挥作用，酸中毒时，血浆氢离子浓度增加可引起血管平滑肌（VSMC）膜上ATP敏感性钾通道开放，胞内钾离子外流增多，膜超极化，电压依赖性钙通道受抑制，钙离子内流减少，使血管平滑肌对儿茶酚胺失去反应而扩张，血压进行性下降。
2.3围手术期低血压的管理方案
[*]最常用的标准是：SBP小于80mmHg、平均动脉压55~60mmHg或SBP、平均动脉压较术前基础血压降低超过25%。
[*]围手术期急性低血压指的是SBP由正常或较高的水平突然而明显下降大于30 mmHg且持续时间大于30min。
2.4代谢性酸中毒的管理1.诊断
[*]pH<7.35。
[*]过度通气。
[*]心律失常。
[*]低血压(心排血量降低，血管扩张)。
[*]心血管对儿茶酚胺的反应性降低。
2.处理
[*]病因治疗：针对体内酸性物质积聚或产生过多，HCO-3丢失过多。
[*]确保合适的氧合和通气。
[*]过度通气维持PaCO2为28~30mmHg。
[*]纠正酸中毒。如pH<7.1~7.2，考虑使用5%NaHCO3溶液(100ml含HCO-360mmol)100~250ml或5%NaHCO3（ml）=BE绝对值×体重（kg）/3，2~4h后复查血气分析及电解质，维持pH>7.2。若CO2排出受阻，应尽快改善通气。
[*]维持合适的心排血量，组织灌注和氧输送，补液，必要时应用血管活性药，增加氧输送，纠正贫血，提高PaO2。
[*]酸中毒纠正后及时补钙，以防手足抽搐，注意防止低钾血症。
5%碳酸氢钠的使用方法
[*]2005年CPR指南：在复苏后动脉血气分析pH<7.1时可以考虑使用碳酸氢钠。以下情况需积极使用：1.危急生命的高钾血症；2.原有的严重代酸。
[*]2007年低血容量休克指南：使用碳酸氢钠能短暂改善酸中毒，不主张常规使用。代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正。过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，治疗只用于紧急情况或 pH < 7.20。
[*]剂量计算计算公式为：5%NaHCO3（ml）=BE的绝对值×体重（kg）/3
[*]用药方法为避免酸中毒纠正过快、过度，需先注射总量的50%，待HCO3-水平升高后再加以调整。
[*]纠正幅度严重酸中毒时不易将pH纠正到正常，先纠正至7.20，且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。
[*]纠正速度急性酸中毒时，应尽快将 pH升至7.20。
注意事项
[*]纠正速度过快可能使肺部代偿性过度通气抑制，使PCO2 容易升高，而CO2 易通过血脑屏障，加重中枢症状；血红蛋白解离曲线左移，使其不易释放氧气，加重组织缺氧。
[*]酸中毒可以抑制内生酸的生成，过快纠正酸中毒可能增加内源性有机酸的生成，加重酸中毒。
[*]快速纠正酸中毒需注意预防血钙过低导致的手足抽搐。
[*]静脉输注NaHC03-的同时Na+的含量升高，渗透压增高，引起高渗性高钠血症，细胞外液扩张和容量负荷增加。
[*]如果肾对HC03-的分布功能受损，一旦导致最 初酸中毒的潜在病理过程消失，可能会出现“超量注射”所致的代谢性碱中毒。
3.单肺通气
3.1单肺通气出现呼气末二氧化碳下降和低氧血症的原因
[*]大出血引起血容量不足加上出血性休克血压低下引起肺灌注不足，导致通气/血流比值失调引起呼末降低，并导致供氧不足引起低氧血症。
[*]肺部创伤渗出增加、大量补液引起肺水肿、分泌物增加，导致氧合变差，引起低氧血症。
[*]大量分泌物管腔堵塞导致通气减少引起呼末降低。
3.2引起呼气末二氧化碳下降的情况总结ETCO2的正常值为30~45mmHg，过高或者过低都表示存在一定的临床问题。本例患者在术中出现ETCO2极低的情况。根据ETCO2的测量原理可以知道，导致ETCO2过低的因素包括以下几个方面：
[*]各种因素导致的低血压：手术中最常见的就是大出血、过敏反应等引起的低血压，低血压会导致ETCO2突然降低。例如腹腔镜手术刚开始行腹壁穿孔时，穿刺器刺破腹主动脉或下腔静脉等大血管。研究发现，ETCO2对于循环的波动可能比心率和无创血压更为敏感。因此，这也充分说明了全麻术中实施ETCO2监测的必要性。
[*]肺栓塞：多见于骨科人工关节植入骨髓腔时，或产科手术发生羊水栓塞时，以及神经外科术中的气体栓塞等等。肺栓塞后导致肺循环血量减少，进而导致通气血流比严重失衡，导致ETCO2降低。但此类情况通常伴有严重的循环不稳定。
[*]心脏停搏：当出现心脏停搏时，ETCO2波形会很快降低至消失，成一平线。
[*]麻醉呼吸回路扭折、麻醉呼吸机机械故障：常伴有ETCO2波形的其他异常改变，以及气道压的改变。
[*]导管位置过深：气管导管过深，造成单肺通气，引起通气血流比失衡，进而使ETCO2偏低。
[*]过度通气：全麻状态下，患者处于被动机械通气状态，同时麻醉状态使患者心肌收缩力的抑制、血管平滑肌的舒张，以及对各种生理反射功能的抑制。如果在麻醉过程中通气参数设置不合理，出现过度通气的情况下，如未及时发现，会导致ETCO2过低。
3.3单肺通气出现低氧血症的原因及处理总结
[*]支气管导管位置不当
[*]异常呼吸生理，导致通气/血流(V/Q) 比值失调
[*]缺氧性肺血管收缩受抑制
[*]术中急性肺栓塞
[*]术前肺功能情况不佳
[*]用纤支镜再次确认双腔管、支气管阻塞器的位置。
[*]用纤支镜确认导管内是否有分泌物，若有大量分泌物，应及时进行吸引。
[*]鉴别诊断是否存在支气管痉挛，若有应及时进行相应处理。
[*]调整FiO2=1.0。
[*]给予非通气侧肺CPAP 5-10cmH2O，但在胸腔镜手术时不推荐使用。
[*]单肺通气过程中，通气侧肺进行间断手控膨肺并保证膨肺时气道压需达到30cmH2O。但慎用于肺大疱患者。
[*]如果需要，在不影响手术操作的前提下，对手术侧肺行间断手控通气。
[*]如果需要，可临时阻断非通气侧肺动脉。若为全肺切除术，应尽早结扎非通气侧肺动脉。
出处：麻醉课堂公众号
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