麻醉期间适宜的吸入氧浓度是多少及相关争议
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-12-31 23:57 编辑以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学
麻醉前、期间和结束即刻会常规进行辅助吸氧(即>21%)，以预防气道管理时发生氧饱和度下降，以及抵消麻醉药和镇痛药的残余作用引起的气体交换减弱。不过，吸入氧分数(FiO2)过高可能产生有害影响，包括吸收性肺不张、气道及肺实质损伤及肺外毒性。
麻醉时应限制吸氧总量，FiO2为0.3-0.5应该能为大部分患者提供充分氧合并留有安全余地。应优先采用肺复张操作和PEEP，而不是提高FiO2，目标是使氧饱和度≥94%而FiO2<40%，具体取决于基线水平。如果需要较高的FiO2来维持氧合，则应进行肺泡复张操作并使PEEP水平达到最佳，以改善呼吸系统的动态顺应性。
1、FiO2和术后并发症
研究并未就高FiO2对术后并发症的影响得出一致结论。一项大型美国数据库研究发现术中高FiO2与肾脏、心脏和肺部并发症有关，但该类型研究无法得出因果结论。
术后肺部并发症(PPC)
一项随机试验评价了250例在腹部手术中采用肺保护性通气的患者，发现PPC的发生率在FiO2为30%和80%的患者中相近，但低FiO2减轻了PPC的严重程度。同样，一项前瞻性、单中心交替队列试验的事后分析纳入了近5000例外科患者，这些患者在手术期间接受了80%或30%的FiO2，结果发现两组在麻醉后苏醒室发生PPC和需要氧合支持的几率相近，后者通过SpO2/FiO2的比值来评估。
而一项大型单中心回顾性数据库研究(n=73,922)发现，在从低到高的FiO2范围内(中位值为0.31-0.79)，中位FiO2与严重呼吸道并发症发生率和患者死亡率的剂量依赖性增加有关。该研究中，4.1%的患者在术后7日内发生了严重呼吸道并发症。相比低FiO2，高水平时的呼吸道并发症风险增加(OR 1.99，95%CI 1.72-2.31)。第2项研究为观察性和回顾性，产生了无法测定的混杂作用，这是这两项研究的结果存在差异的原因。
心血管并发症
在某些患者人群中，高氧可以减少冠状动脉血流量，还可减少心输出量并增加体循环血管阻力。
暂不清楚这些作用的临床意义。据说，高氧引起心肌损伤的机制为生成活性氧。一项随机试验纳入了600例有显著心血管危险因素的患者，这些患者在全身麻醉下接受了持续至少1小时的择期或急诊手术；该试验以2 x 2的方式将患者随机分至接受80%或30%的FiO2，及接受抗氧化剂(维生素C+乙酰半胱氨酸)或安慰剂组。各组术后3日内的心肌损伤(评估指标为肌钙蛋白)、30日死亡率和心肌梗死情况相似。
远期死亡率
大型随机试验PROXI将1400例患者随机分配至术中接受80%或30%的FiO2，并比较了手术部位感染(surgical site infection, SSI)的发生率；一篇关于该试验数据的二次分析显示，接受高FiO2的癌症患者远期死亡率增加(HR 1.45，95%CI 1.10-1.90)。两组的其他测定结局相似，即急性冠脉综合征和心肌梗死，不过该研究的检验效能可能不足以评估这类结局。
而另外两项随机试验将900多例外科患者分配至术中接受80%或30%的FiO2，分析其死亡率数据后发现，两组的远期死亡率相近。同样，一项对约3000例结直肠手术中所用FiO2为80%或30%的患者进行的事后分析发现，两组在中位3年时的死亡率相近。PART 02
2、吸氧和手术部位感染
关于是否在围术期给予较高FiO2来预防SSI，目前尚有争议。总体而言，现有文献表明围术期给予较高FiO2并不能减少SSI，我们不会通过提高FiO2来预防SSI。
虽然WHO和CDC推荐在围术期提高FiO2，但这些推荐意见及其支持性meta分析受到了广泛批评。该meta分析纳入的一些研究因数据完整性受损而被撤回。
一项大型多中心试验(i-PROVE O2)纳入了700多例接受腹部手术的患者，术中进行了肺保护性通气(即，低潮气量、个体化的PEEP、肺复张操作)，评估了提高围术期FiO2对SSI的影响。该试验将患者随机分配至在术中及术后3小时接受80%或30%的FiO2，术后按需给予持续气道正压(CPAP)。两组术后7日和30日的SSI发生率、肺不张发生率和心肌缺血发生率相近。
一项大型单中心前瞻性研究纳入了5749例接受肠道大手术的患者，所用吸氧浓度分别为30%或80%，报道称两组的深部组织手术部位感染、愈合相关伤口并发症和死亡率均无差异。
一项2018年的meta分析纳入了26项随机试验、约14,700例患者，发现术中接受较高FiO2的患者中SSI风险较低(RR 0.81，95%CI 0.70-0.94)。然而，针对偏倚风险较低的研究进行的meta分析发现，FiO2较高并无益处。一项2019年的meta分析纳入了20项随机试验，也发现FiO2较高与较低组的SSI风险相近(OR 0.89，95%CI 0.73-1.08)。
辅助供氧超出维持正常血氧所需水平并非没有不良反应。PART 03
3、术后恶心和呕吐
目前已研究过高FiO2对降低术后恶心和呕吐风险的影响，但结果不一。高FiO2对减少术后恶心的作用可能很小，其他预防措施的作用要大得多。
部分参考文献：Rothen HU, Sporre B, Engberg G, et al. Prevention of atelectasis during general anaesthesia. Lancet 1995; 345:1387.Wenk M, Van Aken H, Zarbock A. The New World Health Organization Recommendations on Perioperative Administration of Oxygen to Prevent Surgical Site Infections: A Dangerous Reductionist Approach? Anesth Analg 2017; 125:682.McIlroy DR, Shotwell MS, Lopez MG, et al. Oxygen administration during surgery and postoperative organ injury: observational cohort study. BMJ 2022; 379:e070941.Li XF, Jiang D, Jiang YL, et al. Comparison of low and high inspiratory oxygen fraction added to lung-protective ventilation on postoperative pulmonary complications after abdominal surgery: A randomized controlled trial. J Clin Anesth 2020; 67:110009.Cohen B, Ruetzler K, Kurz A, et al. Intra-operative high inspired oxygen fraction does not increase the risk of postoperative respiratory complications: Alternating intervention clinical trial. Eur J Anaesthesiol 2019; 36:320.Staehr-Rye AK, Meyhoff CS, Scheffenbichler FT, et al. High intraoperative inspiratory oxygen fraction and risk of major respiratory complications. Br J Anaesth 2017; 119:140.Holse C, Aasvang EK, Vester-Andersen M, et al. Hyperoxia and Antioxidants for Myocardial Injury in Noncardiac Surgery: A 2 × 2 Factorial, Blinded, Randomized Clinical Trial. Anesthesiology 2022; 136:408.Meyhoff CS, Jorgensen LN, Wetterslev J, et al. Increased long-term mortality after a high perioperative inspiratory oxygen fraction during abdominal surgery: follow-up of a randomized clinical trial. Anesth Analg 2012; 115:849.Podolyak A, Sessler DI, Reiterer C, et al. Perioperative Supplemental Oxygen Does Not Worsen Long-Term Mortality of Colorectal Surgery Patients. Anesth Analg 2016; 122:1907.Jiang Q, Kurz A, Zhang X, et al. Supplemental Intraoperative Oxygen and Long-term Mortality: Subanalysis of a Multiple Crossover Cluster Trial. Anesthesiology 2021; 134:709.
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