超声引导下的非仰卧位患者的颈内静脉穿刺
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-1-1 00:15 编辑作者：张静南通市第三人民医院
病例介绍
病例一：
患者，女，80 岁，身高150cm，体重40kg（BMI17.8），因“摔伤致左髋部疼痛、活动受限7小时余”入院。
（一）既往史：4年前行左乳房切除术+前哨淋巴结活检术；3月前因发作性头晕来我院住院治疗，入院后影像学提示：右侧颞底部脑膜瘤，随访观察；十余年前因摔倒致胸廓前凸畸形。乙肝病史；否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认输血史、药物过敏史。
（二）术前访视查体：T 36.4℃，P 86次/分，R 17次/分，BP 124/76 mmHg；神清，沟通可，驼背，胸廓前凸畸形，心肺功能听诊未见明显异常，平常生活自理，屏气试验18s（未吸氧），术前血气（动、静脉混合血），气道评估未见明显困难气道。
（三）辅助检查：Hb 101g/L，白蛋白 32.6g/L，余化验正常（包括BNP）；动态心电图提示：平均心率67 bpm，最慢心率54bpm，最快心率92bpm，房早176个，其中8次成对房早，10阵房速；心超提示：EF 65%，FS35%，主动脉瓣轻度反流，左室收缩功能未见明显异常；下肢血管超声提示：双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢深静脉未见明显血栓；CT提示：两肺数枚微小结节，左侧第8肋骨陈旧性骨折，左侧股骨粗隆间骨折。
（四）入院诊断：左股骨粗隆间骨折；右侧颞底部脑膜瘤；左乳癌术后；后天性胸廓畸形
（五）拟行手术：左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术
（六）麻醉计划：气管插管全麻+左侧髂筋膜阻滞；动脉测压+深静脉穿刺；做好困难气道相关准备
（七）麻醉实施：
患者入室示意图，几乎是坐卧位，利于手术体位调整，麻醉过程都是在转运车上进行。
下方示意图可见患者颈部与地面的角度大于45度，我们的超声探头与患者的颈部垂直，穿刺针与患者皮肤呈45度，那么我们穿刺针的针尖方向就偏向了操作者，增加了操作的难度。
病例二：
患者，男，88 岁，身高172cm，体重70kg，因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限4小时余”入院。
（一）既往史：既往有高血压病史，口服药物控制。十年前行左髋关节置换术，术后恢复良好。否认传染病病史；否认糖尿病、心脏病等慢性病史；否认输血史、药物过敏史。
（二）术前访视查体：T 36.4℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 145/80 mmHg；神清，沟通可，未见明显脊柱畸形，桶状胸，心肺功能听诊未见明显异常，平常生活自理，屏气试验无法配合，气道评估未见明显困难气道。
（三）辅助检查：氧分压61.8mmHg，白蛋白 33.6g/L，BNP 112.4pg/ml，余化验正常；心电图提示：78bpm，一度房室传导阻滞，心电轴左偏；心超提示：EF 65%，FS36%，主动脉瓣轻度反流，肺动脉高压轻度；下肢血管超声提示：双下肢深静脉未见明显血栓；CT提示：两肺肺气肿，两侧胸腔少量积液，两侧大脑半球多发缺血梗塞灶。
（四）入院诊断：右股骨颈骨折；左髋置换术后；脑梗塞；肺气肿；原发性高血压
（五）拟行手术：右侧人工股骨头置换术
（六）麻醉计划：气管插管全麻+动脉测压
（七）麻醉实施：
回看这两个病例，如果没有超声引导的情况下，第一位患者盲探下行右颈内静脉穿刺即使成功了，那也会有很大的概率穿到动脉；而第二位患者侧卧位下盲探右颈内静脉穿刺应该是直接拒绝尝试吧！（有老师建议从后路穿刺，个人没有超声不敢尝试，在超声引导下那就无所谓哪一种路径了）但是超声的可视化给了我们和患者机会！质控指标中有一项就是动静脉及神经阻滞的超声引导使用率，我们应该越来越重视这“第三只眼睛”！其实早在2007年，新英格兰杂志就将超声引导纳入CVC操作规范了。
思考体会
对于初学超声引导下血管穿刺的人来说，探头与地面垂直非常重要，因为探头垂直于地面呈现的超声图像所对应的进针方向才与实际进针方向（以地面为参照物）一致，但是如果探头与地面成角，就会造成实际进针方向与图像呈现的进针方向不一致。如图所示，一般超声引导下的穿刺，我们习惯将目标置于屏幕中央，从探头中点进针。如果探头偏向右侧垂直进针针尖就会偏向静脉外侧，可能造成导丝置入不畅或者因为穿到血管；如果探头偏向左侧垂直进针针尖就可能损伤动脉。
右边的图是探头垂直地面得到的，而左边的图其实就是我们探头右旋得到的，这样就不难理解我们实时引导时明明从中点进针的，但是针却总是偏向右边。
宋海波教授曾讲过即使超声引导下深静脉穿刺并发症亦不容忽视，我们一定要实时引导穿刺针而不是定位一下，也不是回抽见血了就结束了，很有可能不小心就进入下方的椎动脉了哦。
接下来是探头追踪针尖技术，如图这是垂直于组织的探头侧端，这是声束方向，这是45度角的穿刺针，那么至少有一半的探头宽度的距离，针尖不显影，按照等腰直角三角形来看，就有同样深度的针尖不显影，探头宽约1厘米，表浅的深静脉也就在皮下0.5厘米，所以在实际操作过程中可以通过倾斜探头或者改变穿刺针角度来追踪针尖，使得几乎全程可视。我们可以尽可能的倾斜探头，使得针尖进入皮下即可显影，随着针尖前进，逐渐垂直探头追踪针尖，当探头垂直后针尖为到达目标组织，可通过平移探头来追踪针尖前进。
线阵探头的声透镜的宽度大约8mm，声束宽度约1mm，超声以声透镜Y轴聚焦方式聚焦，针需要到达声束平面才能显影。
利用倾斜这一技巧使得皮下约0.5厘米深度的针尖做到实时显影，使得平面外短轴穿刺更加安全。
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