基础知识 | 过敏性哮喘病人的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-1-17 20:43 编辑以下文章来源于醉眼瞭望 ，作者李志冰
病例汇报
患者女性，66岁，身高155cm，体重63kg，因左侧乳腺癌入院，拟在全麻下行左乳癌改良根治术。既往“过敏性哮喘”20年，长期口服氨茶碱0.1g tid 、泼尼松片5mg bid 、二氧丙嗪片5mg bid、沙丁胺醇吸入。无手术史，无外伤史，无输血史。青霉素、布洛芬、替硝唑过敏史。
我们让患者将沙丁胺醇气雾剂带入手术室，麻醉诱导前吸入2掀。诱导药物：咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵，维持药物：丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷、顺式阿曲库铵，术中给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg静滴。手术时间2h30min，患者苏醒好，未见哮喘发作，送去麻醉恢复室。
根据这个病例，让我们带着问题来一步步分析哮喘病人的麻醉管理
啥是过敏性哮喘？
哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一，是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，表现为时间和强度不断变化的呼吸系统症状，如喘息、气促、胸闷和咳嗽，并伴随可变的呼吸气流受限。其本质是气道的慢性炎症，病理生理特征主要为气道对多种刺激因素的高反应和病程延长后的气道重构。
过敏性哮喘是由过敏原引起或触发的一类哮喘，既往也称为外源性哮喘。非过敏性哮喘既往称为内源性哮喘。
过敏性哮喘一般由明确的过敏原触发，分为吸入性过敏原，如尘螨、花粉、真菌、宠物毛发及蟑螂等，和食入性过敏原，如花生、坚果、鸡蛋及牛奶等。非过敏性哮喘多与其他疾病，如心脏和肺部疾病有关。
患者平时口服三种药物并吸入沙丁胺醇，是否需要术前停药？
对于呼吸系统疾病用药，比如平喘药、止咳祛痰药，建议继续使用直至手术当日。
解释：平喘药可扩张支气管，降低呼吸道阻力，稳定肥大细胞膜，松弛支气管平滑肌，抑制炎性细胞释放过敏反应介质，增强纤毛运动，降低血管通透性，减轻呼吸道水肿等多种作用，有利于术中及术后的呼吸道管理和保护，因此不主张术前停药。
沙丁胺醇气雾剂怎么使用？
沙丁胺醇，为短效支气管舒张剂，是选择性的β2-肾上腺素受体激动剂，药效持续时间为4-6小时，主要通过肾脏代谢。
其作用机制是：通过对β肾上腺素能受体的作用，刺激细胞内的腺苷酸环化酶，提高环磷腺苷水平，使支气管平滑肌松弛，并抑制速发性超敏反应细胞的介质释放。
用量及注意事项：1.对于轻度发作的支气管哮喘，沙丁胺醇可作为常规用药，按需给药，以1喷100ug作为最小起始剂量，如有必要增加至2喷；但对于中-重度发作的哮喘，不作为单一治疗用药，因长期大量的使用下，有可能产生耐药性，不仅疗效降低，且有加重哮喘的危险。2.用于预防过敏原及运动引发的症状，可于运动前或接触过敏原前10-15min给药，长期治疗者，最大剂量为每日给药4次，每次2喷。
术前访视中重点关注的内容有哪些？
[*]患者的临床控制水平：根据患者的症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标将患者分为完全控制、部分控制和未控制（下表）。据此来确定治疗方案和调整控制用药。
[*]近期上呼吸道感染情况，严重的上呼吸道感染可使气道反应性上升3-4倍，术前评估患者近期有无咳嗽、咳痰、及咳痰的痰量、颜色和粘稠度。
[*]治疗情况，包括发病年龄、发病次数、频率和治疗史。
[*]用药情况，包括用药种类、用药剂量。
[*]哮喘发作的时间（白天/晚上）。
[*]过敏史及哮喘的可能诱发因素，是否可以耐受灰尘、冷空气和烟雾。
[*]患者是否有合并症：哮喘常见合并症包括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等。
[*]麻醉和手术史，是否接受过全身麻醉和气管插管。
麻醉前用药注意事项
①刚才说了，平喘药、类固醇药物、雾化吸入剂应用至术前。
②术前镇静、镇痛药宜选用适量咪达唑仑、氟哌利多或芬太尼，忌用吗啡，因吗啡具有迷走神经兴奋和组胺释放作用，可诱发细小支气管痉挛。
③抗胆碱药物（阿托品、东莨胆碱等）可抑制分布于呼吸道平滑肌的胆碱能神经纤维的激惹，降低迷走神经兴奋性，促使细小支气管扩张。但也应注意抗胆碱药物增加痰液粘稠性，使呼吸道分泌物排除困难。盐酸戊乙奎醚注射液可选择性阻断M1和M3受体，扩张支气管，改善肺通气，同时可减轻气道炎症反应。
④抑制胃酸分泌的H2受体拮抗药（西咪替丁、雷尼替丁等）不宜应用，因该药能诱发细小支气管痉挛。
麻醉方式的选择
①如若能满足手术要求，局麻、区域神经阻滞或椎管内麻醉为首选。可避免全身麻醉气管内插管或拔管所致的呼吸道高反应性。
②若非全麻不可，喉罩比气管插管更有利于降低呼吸道应激反应。
所以此患者我们选择可视喉罩全麻。
全麻用药选择
（1）静脉全麻药：①咪达唑仑或依托咪酯用于麻醉诱导，其抑制呼吸道反射的作用较弱，不能防止或避免喉镜置入咽喉以及气管插管刺激而引起的细小支气管痉挛。因此，可在气管插管前一分钟可静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg，并给予咽喉部充分表面麻醉，以防止呼吸道刺激所导致的反射性细小支气管痉挛；②丙泊酚可减少支气管平滑肌释放组胺，降低支气管平滑肌张力，更适宜用于哮喘患者；③氯.胺.酮静脉注射1～1.5mg/kg具有中枢性交感神经兴奋作用，通过增加内源性儿茶酚胺的活性，兴奋β-受体而使细小支气管扩张，故有利于哮喘患者的麻醉，但增加呼吸道分泌物，术前或使用该药前宜结合抗胆碱药使用。艾司氯.胺.酮是效价更强的右旋结构氯.胺.酮，继承了氯.胺.酮所有优点，在哮喘病人的全麻诱导、维持和拔出气管导管时均能有效地预防支气管痉挛，其用量多为0.5mg/kg。
（2）吸入全麻药：大多数吸入性全麻药具有支气管扩张作用和呼吸道保护性的特点，适用于支气管哮喘患者的麻醉维持，故可作为首选麻醉维持用药。
（3）肌肉松弛药：①维库溴铵、罗库溴铵组胺释放作用少，故适用于哮喘患者;②阿曲库铵具有组胺释放及改变血流动力学的副作用，不宜使用。顺式阿曲库铵是一种较新型中时效非去极化肌松药，该药比阿曲库铵作用更强，组胺释放量极小，临床常规用药剂量范围内无组胺释放作用，也无明显血流动力学改变，代谢产物毒性很低，故可用于哮喘患者；③琥珀胆碱也可引起组胺释放，尽可能避免使用。
（4）需要注意的是，新斯的明等拟胆碱药物可诱发支气管哮喘，哮喘患者应慎用，所以需要我们密切关注手术进程，提前停用肌松药。
围术期急性哮喘发作的处理
临床表现：SpO2、PetCO2下降（充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降）；气道阻力增加，峰压升高；听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）。
处理：消除刺激因素；吸入沙丁胺醇2～4掀，必要时需加深麻醉、气管插管喷入；氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖或生理盐水40ml中静脉缓慢注射；糖皮质激素是目前治疗哮喘颇为有效的抗炎药：氢化可的松2~4 mg/kg或者甲强龙1~2 mg/kg静脉注射。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。（注：不同种类的糖皮质激素的等效剂量换算为：可的松 25 mg = 氢化可的松 20 mg = 泼尼松 5 mg = 甲泼尼龙 4 mg = 倍他米松 0.75 mg = 地塞米松 0.75 mg）
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产科麻醉：剖宫产麻醉 | 分娩镇痛 | 剖宫产硬膜外失败 | 产科大出血 | 剖宫产低血压 | 剖宫产全麻 | 产妇心跳骤停 | 羊水栓塞 | 仰卧位低血压
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