朱涛教授：PACU的管理以及存在的问题
麻醉如同飞机飞行的过程，飞行最危险的过程是起飞和降落，麻醉最危险的过程是诱导和复苏。在麻醉的恢复期会产生多种并发症，上世纪90年代有调查显示，绝大部分并发症发生于术后的2～4小时内。PACU（Post Anesthesia Care Unit）顾名思义就是用于麻醉后监护患者恢复的地方。患者麻醉后要完全恢复到术前的水平（包括生理和心理）将是一个漫长的过程，而PACU的主要任务就是让患者在医护人员的监护下恢复其重要的保护性反射，保证生命体征的平稳，进而使麻醉后的患者回到普通病房后能够像普通患者一样，无需护士的特别看护。
朱涛 四川大学华西医院麻醉科副主任
一、PACU的历史上世纪20年代，陆续有PACU在美国和欧美的一些国家建立，第二次世界大战结束后，由于护士的匮乏，PACU在美国迅速地延续。虽然1873年美国的麻省总医院就建立了全世界第一个PACU，但真正意义上的PACU距今仅仅60多年的历史。1947年费城医学会一项研究表明：在过去的11（1937年～1947年）年中，术后几乎一半的死亡病例都是发生在术后的24小时，同时绝大部分都是可以预防的。1949年，纽约手术委员会率先在全世界提出PACU应成为麻醉科的标准配置。近年来随着手术量的增加以及日间手术等的需求，PACU在减少麻醉后相关的并发症，提高麻醉安全，加快患者周转等方面起到了非常重要的作用。因此，从功能定位的角度来讲PACU应具有监护室的一般功能，它可以作为手术室和普通病房的缓冲区域，使得患者出PACU后能够满足普通病房的看护要求。中国PACU的历史与国外几乎相反，上世纪50年代，当时中国的麻醉基本以广义的局麻和神经阻滞为主。因此还未能够认识到建立PACU的重要性，50年代初，一些大型医院，比如北京协和医院有了零星的PACU的建制，80年代，中国麻醉医学的发展与国外是完全相反的。中国首先发展了心胸和体外循环专业，此时迫切需要ICU的发展，因此当时首先发展了ICU，直至上世纪末，国家才有了医院建立PACU的制度，其意义在于减少患者麻醉恢复期的各种并发症，使得患者早期的麻醉恢复安全有效，并能顺利过渡到普通病房。
二、PACU的建制 1. PACU的选址：PACU的选址应具备以下几个条件：接近手术室；PACU床／手术室的比例为1.5～2∶1；绝大部分的床位应该是开间结构；必要时，比较方便获取X-ray，血库，血气分析以及其他的实验室检查；中心护士站；完善的墙壁高压氧气、空气以及负压吸引；良好的通风（考虑医务人员的安全），根据美国职业安全委员会的要求，PACU内笑气的浓度不应超过25ppm，吸入麻醉药的浓度不应超过2ppm。 2. PACU的设备：就功能定位的角度而言，PACU应具有监护室的一般功能，因此，PACU的设备应属于ICU的低配范畴，所有仪器的功能必要时可以升级（SICU）。这些设备应包括：自动无创血压、脉搏氧饱和度、心电图；相应的药品车／药物管理；每个床旁吸引、墙壁氧以及相应的工作区、存储区；能够进行有创监测；除颤仪；紧急情况下能够获取的资源（人员和设备等）。 3. PACU的人员：PACU的主要人员是护士，由于患者在到达PACU的最初15分钟内常常是不良事件的高发时间段，因此建议在该时间段内护士和患者的比例为1∶1，之后可为1∶2，病情严重的患者也应保证护士和患者的比例为1∶1。通常情况下我们一般是1名护士管理2名患者，人手紧张的情况下可以允许1名护士管理3名患者，但是无论如何配置，麻醉医师永远是患者的最终负责人。除了护士外，我院还在恢复室配备数量不等的住院医师，目的是培养住院医师对恢复期并发症的处理。北美一些医院PACU一般是有一名明确的主治医师，另外还有一名高年资住院医师共同负责。 4. PACU转入标准：患者手术麻醉后是直接回普通病房还是回PACU或回ICU，主要需要评估患者是否存在麻醉药的残留或重要脏器问题。如果这两个方面都没有问题，那么患者在术后就可以直接回普通病房，如接受日间手术的患者；如果患者术后可能存在重要脏器的问题，那么不管患者是否有麻醉药的残留，该患者都应该经过ICU的监护；而患者如果只有麻醉药的残留，而没有重要脏器的问题，那么该患者就应转运到PACU，待麻醉药的作用彻底消除后再回普通病房（图1）。
就安全角度而言，所有接受全麻、广义局麻以及MAC的患者都应经由PACU苏醒转移至普通病房。患者应由熟悉患者病情的医护团队（包括麻醉医师、手术医师以及护士）转运到PACU，到达PACU后，该团队应将患者相关的情况向PACU的医护人员进行交班，交班的内容至少应包括：患者的术前和术中情况，如可能影响到患者恢复的基础疾病、手术方式、麻醉方式及是否有手术麻醉意外、估计失血量、尿量以及评估并汇报患者目前的状态。整个交班过程中应在保证患者生命体征平稳以及充分供氧的情况下进行。
三、PACU的管理目标 根据病情的不同，患者通常需要在PACU停留约1～2小时，在这段时间内患者应得到持续的评估和监测，直到麻醉药作用完全消退，需要特别关注呼吸和循环系统的并发症以及重要器官的功能，积极处理相关的并发症，如术后疼痛以及恶心呕吐等。尽早发现外科相关并发症，如出血以及引流量等。为防止低氧血症，所有全麻后的患者应接受至少30％～40％浓度的氧气吸入，患者在转运过程中是否吸氧取决于患者吸空气时的氧饱和度。 在此过程中，每隔一段时间护士应根据相应的评分系统，对患者在恢复过程中的表现进行评估和打分，而PACU的麻醉医师应负责患者的医嘱以及患者是否转出。在此过程中也可将患者的麻醉医师作为最终的责任医师。
四、目前存在的主要问题 目前在PACU的管理方面主要存在以下几个问题： 1. 开放时间：目前国内大部分医院的PACU并不是24小时开放，而很多的教学医院和三甲医院手术室的开放时间远远大于PACU的开放时间，这样很多晚上完成手术的患者就无法经过PACU的恢复，从而造成一定的安全隐患。这一现象的主要原因是护士的严重短缺。因此在目前条件下，如果不能保证PACU的开放时间和手术室开放时间相匹配，至少应考虑建立相应的急诊PACU，这将在很大程度上提高急诊手术麻醉患者的安全性。 2. 麻醉恢复期的体位：体位是患者在麻醉恢复过程中需要采取的一种姿势，合适的体位将有利于患者的恢复，对预防并发症有较好的效果。而在我国麻醉后的患者6小时内通常采用去枕平卧的传统体位（图2），这主要是由于我国传统上以椎管内麻醉为主，加上以前全麻后患者的苏醒时间长等原因造成。但长时间保持该体位存在一定的缺陷，不利于患者的恢复并容易造成肌肉酸痛。近年来随着麻醉药物以及麻醉技术的进步，患者在术后采用沙滩椅位将更有利于患者心肺功能的恢复。因此，麻醉后的患者只要外科没有特殊需要，应尽可能采用沙滩椅位。如果患者完全清醒，可以根据其习惯给予相应的舒适体位。
3. 评分体系：目前国际上有关麻醉后患者恢复的评分体系主要有三个，分别是STEWARD苏醒评分、改良ALDRETE评分以及PADS评分（表1，2，3）。这三个评分系统有各自的特点：前两个评分系统主要用于患者转出PACU时的评分，而PADS评分主要用于日间手术患者麻醉后是否可以出院回家时的标准。但由于这些评分系统都形成于上个世纪90年代左右，现在看来都存在或多或少的不足。
STEWARD苏醒评分虽然是卫计委优质医院评审中采纳的标准，但其内容简单，达其标准也不能保证患者的麻醉药作用已经完全消退；改良ALDRETE评分虽然全面可靠，能够保证达到其标准的患者麻醉药作用已经完全消退，但由于没有考虑手术麻醉相关的并发症，因此如果单纯采用该标准，患者康复的质量以及满意度可能会受到一定的影响；PADS评分虽然设计之初并不是患者转出PACU时的标准，但由于其中涉及了患者疼痛、恶心呕吐以及外科出血等方面的评估，因此我们建议患者转出PACU的标准应将该三方面的评分和前面的改良ALDRETE评分联合使用，在保证患者安全的同时提高患者麻醉后恢复的质量和满意度。(来源：门诊杂志)
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