外伤后导致环状软骨变形，一例意料之外的插管困难
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-1-22 01:15 编辑以下文章来源于梧桐医学 ，作者梧桐医学编辑组
图片来源 | 全景视觉
作为一名麻醉医生，气道管理一直是我们日常工作的重中之重，如果运气霉一点，还会遇到棘手的困难气道。
困 难 气 道
『困难气道（difficult airway）』是指经过常规培训的具备临床麻醉经验的麻醉医师所遇到的通气困难或气管插管困难或两者兼有，包括困难面罩通气、困难喉镜暴露、困难气管插管和气管插管失败。
困难气道的发生可能引发患者的气道或食管损伤、误吸和严重的低氧血症，进而导致不可逆的脑损伤和死亡。术前气道评估可以有效预防可预料的困难气道变成紧急气道，而术前困难气道的评估与识别既需要经验又需要敏锐的判断。
今天为大家分享一例“外伤致环状软骨环变形，导致意外插管困难” 的病例。
病 例 分 享
一名 52 岁女性在全身麻醉下接受冠状动脉搭桥手术。常规心脏麻醉诱导后，麻醉医生用一只手即可轻松进行面罩通气，随后进行可视喉镜下气管插管，喉镜显示，声门下区域的前部和上部有一个横向的圆柱形肿块（图A组）。
图释：A组通过视频喉镜捕获的声门成像显示声门下区域的前部和上部有一个圆柱形肿块。B 组矢状CT成像显示扁平环状软骨环。 C组轴向CT成像显示环状软骨肥厚和钙化以及环状软骨环变平。D组3D CT成像显示甲状软骨（黄色）和气管内腔（蓝色），箭头表示由于环状软骨环变平而导致气道变窄。图E 3D CT成像显示甲状腺和环状软骨（均为黄色）以及气管内腔（蓝色）；箭头表示环状软骨前弓。
麻醉医生随即将气管导管（外径9.6mm）更换为更小直径导管（外径8.8mm），并用管芯调整其曲度，进行一定的旋转后仍无法将导管插入气管，最终还是在纤维支气管镜的引导下完成了插管。
进一步询问病史得知病人在20年前与其他人的一次冲突中，脖子曾被暴力掐住，后续导致声音持续嘶哑，但未寻求进一步诊疗。
术后CT扫描显示环状软骨肥大、钙化和前后直径减小（图 B、C、D 和 E 组）。通过视频喉镜和颈部CT 捕获的声门和气管图像中可以看到环状软骨环明显变形。
该例患者困难气道的成因是因为，环状软骨是呼吸道软骨支架中唯一完整的软骨环，用于维持气道通畅。通常其前后径明显大于其横径。
该患者的环状软骨可能因创伤而变平，从而不可逆的减小了其前后径。喉镜抬起会厌的动作可能迫使环状软骨前弓相对靠后，导致其占据声门下腔的前部和上部并阻碍气管插管的置入。
环状软骨创伤很少见，且经常漏诊。创伤后畸形可能会导致意外的插管困难。对于有颈部外伤史的患者，尤其是声音持续变化的患者，麻醉医生应在术前进一步进行气道评估。
气 道 评 估
① 询问病史
详细了解患者的既往史，例如有无打鼾史、阻塞性睡眠呼吸暂停病史、外伤史、手术史、近期呼吸道感染史和困难气道病史等，病史遗漏是气道状态评估错误的重要因素。
例如：近期急性呼吸道感染会增加喉痉挛和支气管痉挛的可能性；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者多有上气道梗阻；头颈部肿瘤长期放疗会导致组织纤维化、颈部活动度降低、放射性骨坏死等；相邻的食管外伤及手术也会导致气道狭窄，从而导致插管困难。
② 体格检查
临床常用的气道评估方法主要包括张口度、甲颏间距、胸颏间距、头颈活动度、颈围、下颌骨长度、上唇咬合试验、改良 Mallampati 评分和Cormack-Lehane 分级等。
[*]甲颏高度（TMH）
指患者取仰卧位且嘴闭合，测量甲状软骨前缘和颏前缘之间的垂直距离。TMH法的最佳临界点为4.9cm。研究发现当TMHT≤50 mm时，与甲颏间距和改良 Mallampati 评分相比，其特异性相似，但具有更高的敏感性准确率。
[*]肩峰—腋窝—胸骨上切迹指数（AASI）
2013 年Kamranmanesh 等首次提出肩峰—腋窝—胸骨上切迹指数（AASI）可以作为一种全新的床旁气道评估。
AASI基于以下测量值进行计算：①使用标尺，从肩峰顶部到胸大肌腋窝的上边界绘制垂直线（A 线）；②从胸骨上切迹（B 线）垂直于 A 线绘制第二条线；③A 线与 B 线相交点上方的部分是线 C。
通过将 C 线的长度除以 A 线的长度（AASI= C/A）计算 AASI。通过对603例亚洲患者的进行预测评估，当AASI>0.50 cm时其敏感性、特异性和准确率较高，与改良 Mallampati 评分相比具有更高的预测价值。
[*]舌颏距离比（HMDR）
作为枕寰枢椎延展能力降低的预测指标，其定义为头部伸展位与中立位的舌颏距离（舌骨与颏尖之间的距离）的比值。HMDR≤1.20 是气管插管困难的最佳预测指标，其敏感性和特异性明显高于改良 Mallampati 评分。
[*]身高甲颏间距比（RHTMD）
2002 年 Schmitt 等在 270例德国患者中首次发现身高甲颏间距比比甲颏间距具有更好的预测价值并能提高预测困难喉镜暴露的准确性。虽然RHTMD 的临界值不一，但仍是困难喉镜暴露的危险因素且可作为一项简单气道评估工具。
③ 影像学检查
研究认为超声测量的伸展位置的舌颏间距、舌骨和甲状舌骨膜水平处的颈前软组织厚度、舌颏距离比（头部伸展位置与中立位置的舌颏距离比值）能有效预测喉镜暴露困难。
超声与 X 线及 CT 相比具有相似的诊断价值，考虑到超声的易获得性、成本低廉且不存在放射性危害，因此可以将其视为优先选择工具。
气道评估的方法多种多样，目前仍未有统一标准。诸位专家和学者们都致力于找出集简便、快捷、准确为一体的评估方法，更好的为临床服务，这仍是我们未来所要继续研究的重要领域。
参考文献 Zheng Q, Li J, Wei P, Tang W. Unanticipated difficult intubation due to a deformed cricoid cartilage ring from 20-year-old trauma. Can J Anaesth. 2023 Dec;70(12):2008-2009.. 陈红梅,杨相梅,罗艳等.困难气道评估方法研究进展.中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(03):312-316.
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