共识 | 腰脊神经根阻滞疗法中国专家共识（2023版）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-1-24 22:16 编辑图片来源 | 原文献
摘要腰脊神经根阻滞疗法是疼痛科基本的治疗方法，主要适用于腰腿部疼痛的治疗，以及某些手术的局部麻醉。本专家共识介绍了腰部和脊神经根的解剖学结构，系统描述了腰脊神经根阻滞疗法的各种操作方法、常用药物、适应证、禁忌证和并发症。本专家共识推荐使用解剖定位法和影像学引导下进行腰脊神经根阻滞。文献和临床应用证实，腰脊神经根阻滞疗法是腰腿部慢性疼痛性疾病的一种安全、有效的诊断和治疗方法。
概述
腰脊神经根是由腰段脊髓每个腰椎节段发出的一对神经根。腰脊神经根阻滞（LSNRB）疗法是将特定药液注射到腰脊神经根鞘或周围，是一种诊断或治疗腰背、下腹、下肢部慢性疼痛性疾病的方法。
在诊断方面，诊断性LSNRB 可用于腰背部疼痛性疾病的鉴别，为选择进一步治疗方案提供依据。在治疗方面，LSNRB 可用于腰背部疼痛性疾病的治疗，腰脊神经根支配区域包括下腹和腹股沟区、大腿前外侧、大腿前内侧和膝关节内侧、骶骨部多种部位的疼痛。腰椎神经根通常包括腰部多种的神经根组织，包括 L1神经根和 L2 神经根以及 L3 神经根等。
神经分布的部位不同，通常支配区域可有所不同，一般 L1神经支配的区域部位为下腹和腹股沟部位，负责该部位的肢体和肌肉的正常功能。L2神经支配区域多为大腿的前外侧，负责维持局部的肌肉和关节功能。L3神经支配的区域多数为大腿前内侧和膝关节内侧部位，负责大腿部位和膝关节部位的功能维持正常和协调的状态。
腰椎神经根受到压迫或者是出现损伤，会导致支配的区域出现麻木、无力以及活动不便等多种的症状。常采用药物、神经阻滞疗法、针灸按摩、理疗等方法治疗，其中 LSNRB 疗法是一种诊治该病症的常用有效方法。
以前行 LSNRB 多按解剖定位方法进行穿刺，易发生穿刺不准确的问题，随着影像技术的发展，可视化技术引导下穿刺，提高了神经阻滞定位的选择性、准确性，选择性神经根阻滞治疗得以精准实施，提高治疗效果，降低了并发症的发生率。因此，LSNRB疗法已经发展成为一种安全、有效的诊断和治疗腰背部与下肢疼痛性疾病的方法。
腰脊神经根的解剖特点
脊神经是由脊髓发出的成对神经。脊髓前、后表面的一些神经纤维汇聚形成脊神经的前、后根。每条脊神经都包含传导外周感觉信息的神经传入纤维和起自脊髓运动神经元的神经传出纤维。
人体共有 31 对脊神经，其中颈神经 8 对，胸神经 12 对，腰神经 5 对，骶神经 5 对，尾神经 1 对。脊神经前根包含到达骨骼肌的传出纤维，以及节前自主神经纤维，发出组成前根轴突的胞体位于脊髓灰质的前角。而发出组成后根轴突的胞体位于后根远端的脊神经节处。每一对脊神经由前根和后根在出椎间孔处汇合而成。
脊神经前根由脊髓前角运动神经元的轴突及侧角的交感神经元或副交感神经元的轴突组成。灰交通支起自交感干神经节细胞，多是无髓的节后纤维，进入脊神经，并随脊神经的分支分布到全身皮肤的立毛肌、汗腺和小血管等，支配控制竖毛肌的收缩和腺体的分泌。
脊神经后根上有脊神经节，是传入神经元细胞体聚集而成。后根由感觉神经元的轴突组成，其末梢分布全身各处，能感受各种刺激。腰椎由 5 块椎骨构成，包括椎体、椎间盘、椎板、椎弓根、关节突、横突、棘突等结构。
腰脊神经根共 5 对，发自脊髓的腰节。腰脊神经各自穿出椎间孔后，即分为前支和后支。神经根管分为 3 区，包括入口区、中央区和出口区。
入口区是指神经根离开硬膜囊出峡部上缘的区域，前壁为椎体后缘及椎间盘，后壁为上下关节突、关节囊及黄韧带。中央区是指椎板外侧的峡部至椎弓根下部的区域，为脊神经节的神经根结构。出口区是指神经根紧沿上一椎弓根下缘走行的区域，上下壁为椎弓根，前壁为椎体上下缘和椎间盘，后壁为下关节突。见图 1。
图1腰椎及腰脊神经解剖图
注：图中 1 为前纵韧带，2 为 L1椎体，3 为腰椎间盘，4 为L2神经前支，5 为 L4神经，6 为 L5椎体，7 为 L5神经后支，8 为骶骨耳状面（与髂骨相关节），9 为上关节突，10 为横突，11为椎弓板，12 为下关节突，13 为椎弓根，14 为椎间孔，15 为棘突，16 为棘间韧带，17 为棘上韧带
腰神经的后支，在横突间内侧肌的内侧向后行，分成内侧支和外侧支。各腰神经后支的内侧支，被包绕在纤维骨管以副突为界乳头突和乳头副韧带内。因此，该纤维骨管被用作内侧支神经阻滞或者神经切断术的靶点。见图 2。图2腰椎及腰脊神经横断面解剖图
注：图中 1 为交感神经节，2 为灰交通支，3 为硬膜外间隙脂肪，4 为腰、骶神经的前后跟形成的马尾，5 为硬脊膜，6为蛛网膜，7 为前根，8 为脊神经，9 为前支，10 为后支，11 为背根神经节，12 为脊神经后根，13 为脊髓圆锥内终丝
1 个小关节由内侧来自 2 个相邻节段的腰神经后内侧支支配。L1～3后内侧支支配下 1～2 节椎骨，L4～5后内侧支支配下 2～3 节椎骨。这些内侧支穿过靠近皮下组织中线的深筋膜，并支配小关节、多裂肌、棘间韧带和棘上韧带。L4～L5内侧支到达骶骨的背侧支配腰骶关节。
下 3 对腰神经，还发出细支至骶部的皮肤。上3对腰神经后支的外侧支，斜行向外，支配附近的竖脊肌。其皮支穿背阔肌腱膜，在竖脊肌的外侧缘，跨过髂嵴后部，至臀部皮下，称为臀上皮神经。
L1神经的外侧支较小，分布于臀中肌表面的上部；L2神经外侧支，分布于臀中肌表面下部和臀大肌浅层；L4神经外侧支分布于骶棘肌下部；L5神经外侧支，分布于骶棘肌。腰神经的前支，由上而下逐渐粗大。L1～4神经的前支，大部分组成腰丛神经（有 50% 的 T12神经的前支分支参与组成腰丛）。L4神经的小部分和 L5神经合成腰骶干，参加骶神经丛的组成。
腰椎神经根阻滞疗法的适应证与禁忌证
一、适应症
1. 由腰椎间盘突出或其他原因引起的脊神经根炎症而表现的根性疼痛症状；2. 对多节段椎间盘病变的患者，用于明确引起症状的责任病灶；3. 神经系统检查阳性体征不明显，需行诊断性治疗的腰部疼痛患者；4. 尚未达到手术指征的腰椎间盘突出症患者；5. 腰椎间盘突出症术后复发根性疼痛的患者；6. 坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛等也可进行相应节段的神经根阻滞治疗；7. 急性腰肌损伤痛；8. 腰椎骨质增生；9. 急、慢性腰腿部疼痛的鉴别诊断；10. 相关节段的带状疱疹和带状疱疹后神经痛（PHN）。
二、禁忌症
1. 患者拒绝；2. 穿刺部位皮肤或深层组织有感染或肿瘤；3. 有出血征象或正在接受抗凝治疗者；4. 局麻药过敏者；5. 诊断不明确者，以防神经阻滞耽误病情；6. 妊娠者。
三、相对禁忌证
1. 严重器质性心脏病，全身情况差，高龄患者；2. 神经阻滞后可能掩盖其他病情的情况；3. 严重高血压、糖尿病及活动性溃疡患者慎用糖皮质激素类药物。
行 LSNRB 前应充分告知患者及家属相关风险，取得知情同意后谨慎实施。
LSNRB 的药物选择
一、局麻药
1. 利多卡因：3～5 min 起效，持续 45～60 min，常用浓度 0.2%～0.5%。2. 布比卡因：5～10 min 起效，持续 5～6 h，常用浓度 0.100%～0.125%，一般不超过 0.15%。3. 罗派卡因：起效时间约为 10 min，维持时间为4～5 h，常用浓度为 0.1%～0.2%。
二、糖皮质激素
应用糖皮质激素的目的为消炎、消肿、减轻组织粘连而起到镇痛作用。
1.中效药物(1) 泼尼松龙（强的松龙）：吸收代谢较慢，作用时间较长，局部应用副作用少，局部刺激作用较强，常用量 20～25 mg。(2) 甲泼尼松龙（甲强龙）：作用较强而较持久，注射剂配制后应避光保存，遇紫外线及荧光可分解，常用量 40～80 mg。
2.长效药物(1) 地塞米松：作用强，几乎没有盐皮质激素样作用，可应用于各种途径，缺点是局部作用时间短，常用量每次 5～10 mg。(2) 复方倍他米松：即得宝松（倍他米松磷酸钠2 mg与二丙酸倍他米松 5 mg组成的复方制剂）抗炎作用强、起效迅速，疗效持久，3～4周 1次，常用量 1 ml。(3) 曲安奈德：作用强而持久，局部刺激作用较大，可引起注射部位疼痛，常用量 10～40 mg。
腰脊神经根物理化学治疗方法的选择
腰脊神经根物理治疗包括脉冲射频和电刺激治疗。
一、腰脊神经根脉冲射频术腰脊神经根脉冲射频术是在影像引导下，经皮穿刺到相应腰脊神经根，对其进行脉冲射频调节治疗的方法。见图 3。图3影像学引导下腰脊神经根脉冲射频
注：图中箭头处为穿刺针抵达椎间孔外口神经根
该技术应用间断性的（脉冲频率为 2 Hz）、短时的（电流持续作用时间为 20 ms）、频率为 500 KHz 的高频交流电作用于神经组织，通过调节神经功能来达到缓解疼痛的目的。在一个周期高频电流持续作用 20 ms 内使神经组织接受到高电压并可产生热量，但在随后的 480 ms 的间歇期内热量被消散，从而保证电极尖端的温度不超过 42 ℃。
在影像引导穿刺到位后，先后采用低频（2 Hz）和高频（50 Hz）进行神经测试，出现神经支配区的肌肉颤动和异感，表示穿刺到位。开启脉冲射频治疗，45 Ⅴ、42 ℃、180～360 s。治疗结束后用无菌敷贴覆盖。
其优点是不会造成神经组织的热损伤，缺点是疗效维持时间较短。为进一步提高疗效，近年来多采用高电压长时程方法。在神经测试后，起始电压 70 V（酌情渐增加至 90 V），时间维持 900 s，此方法进一步延长了疗效维持时间。目前未查阅到脉冲射频治疗后出现明显的不良反应和并发症。
腰脊神经根脉冲射频术目前主要用于神经病理性疼痛的治疗，如带状疱疹性神经痛、糖尿病周围神经病变、阴部神经痛、腰椎手术失败综合征等。
二、腰脊神经根电刺激治疗
图4腰脊神经根电刺激术
注：图中 1 为 L4椎体，2 为 L5椎体，3 为电极覆盖 L5背根、神经节
短时程电刺激最常见的并发症是局部感染和电极移位。而永久植入术后，可能发生电极移位、电极断裂、感染、植入硬件故障、脑脊液漏和神经根损伤等多个并发症。短时程腰脊神经根电刺激临床报道较少，主要治疗带状疱疹性神经痛。
永久电刺激治疗范围较广，2016 年 2 月美国食品和药物管理局批准背根神经节电刺激治疗复杂区域疼痛综合征。另有报道治疗糖尿病性神经痛、腰椎手术失败综合征、腹股沟痛等。
三、腰脊神经根臭氧治疗
图5腰选择性神经根阻滞定位示意图
注：图中长黄线为两侧髂棘最高点连线，通常平对 L4椎棘突或 L4～5棘突间隙；图中短黄线 1 和 2 分别是下腰椎和上腰椎椎间孔阻滞的穿刺点定位，下腰椎通常在患侧棘突间隙旁开 3.0～4.5 cm处，上腰椎通常在患侧棘突间隙旁开 2.5～3.0 cm 处；图中短黄线 3为腰椎旁阻滞的穿刺点定位，通常在患侧棘突尖旁开 1.5～2.0 cm 处
二、无影像学引导阻滞方法
图6腰脊神经无影像学引导穿刺示意图
注：图中红色虚线表示穿刺第一步走行方向示意（垂直进针约 3～4 cm 针尖触及椎板或横突骨质），红色箭头实线表示在穿刺第一步的基础上调整穿刺方向到达靶点的示意（适当退针稍向内、向上或下继续进针 1～2 cm 到达靶点）；图中 1 为椎体，2 为棘突，3 为横突，4 为椎板，5 为椎间孔（靶点），6 为腰脊神经，7 为通过骨性标志定位穿刺路径示意
三、影像学引导阻滞方法
图7C 型臂透视引导下腰脊神经穿刺造影后影像
注：图 7A 为术中侧位片，造影剂沿着神经根鞘膜缓慢推入，显影目标神经根；图 7B 为术中侧位片，确认靶点正确，治疗药液注射后的神经根显影图像；图 7C 为术中正位片，造影剂沿着神经根散布，显影目标神经根；图 7D 为术中侧位片，确认靶点正确，治疗药液注射后的神经根显影图像
2.超声引导方法
患者取俯卧位或侧卧位，通过触诊确定腰椎中线与髂嵴，并分别画线。选择低频凸阵探头，沿髂嵴上方和中线外侧约 3 cm 处的横切面放置探头，置于L2～L3水平。如需阻滞下腰段脊神经根，则将超声下定位 S1椎体、L3横突、T12肋骨等多种方法确定不同阻滞水平的椎体。
常规铺巾、消毒，使用 22 G10 cm 或 15 cm 穿刺针，获得超声图像识别横突声窗，见图 8。
图8超声图像识别横突声窗
注：图 8A 中 1 为皮肤，2 为关节突，3 为横突，4 为椎板，5为脊髓，6 为硬膜/后纵韧带/椎体；图 8B 显示经棘突横切面
采用平面内穿刺方法，实时监测针道行进全过程，直至针尖触及横突。此时将探头朝尾侧缓慢移动，以识别横突下方的椎板声窗，见图 9。
图9超声图像识别椎板声窗
注：图 9A 中 1 为棘突，2 为竖脊肌，3 为椎板；图 9A 为经棘突横切面超声图；图 9B 为横切面位置图；图 9C 显示患者与超声探头位置
将针尖回退离开横突下缘，沿椎板横切面将穿刺针缓慢向前推进，直到针尖刚刚越过椎板的外侧缘，到达神经根出口处。此时可能刺激被阻滞的腰脊神经根引发患者感觉异常。
可选择性注射少量溶液行“水分离”来确定针尖的准确位置。确认针尖位置满意后，回抽无血液和脑脊液，连接 5 ml 注射器，注射1～3 ml 0.5% 或 1.0% 利多卡因，也可注射利多卡因与复方倍他米松联合注射液。拔除穿刺针，局部加压止血，覆盖无菌敷贴。
3.神经刺激仪引导方法
可选择无影像学引导方法或联合影像学引导方法进行。常规采用 22 G 绝缘神经刺激针，神经刺激器正极端经心电图电极与患者连接，负极端与穿刺针导线连接。启动刺激器，刺激器初始电流 1 mA、频率 1 Hz。
当穿刺针接近所需阻滞的腰脊神经根时，会出现该神经根支配肌肉出现肌颤动现象。降低电流至 0.2～0.3 mA，调整针尖位置，仍可引出明显肌肉收缩，回抽无血液和脑脊液，即可对靶神经根行注射药物治疗。
LSNRB 的疗效判断
一、疼痛程度评定标准
针对腰背及下肢疼痛进行 LSNRB后，应对患者治疗部位的疼痛及功能进行评估，以确定治疗效果。评估方法包括视觉模拟量表（VAS），数字评价量表（NRS），语言评价量表（VRS），简明 McGill疼痛问卷（SF‑MPQ）等。
1.VAS通常在一张白纸上画一条 10 cm 的粗直线，左端写着“无痛”，右端写着“剧痛”。被测者按照疼痛程度在直线上标记相应部位，“无痛”端至标记点之间的距离即为疼痛强度评分。目前常用一种改进的VAS 尺 ，正面有从 0～10（或 100）之间可移动的标尺，背面有 0～10（或 100）的数字，被测者移动标尺确定上自己疼痛强度位置，检查者可在尺的背面看到 VAS 的具体数字。
2.NRS是用 0～10 这 11 个数字表示疼痛程度。0 表示无痛，10 表示难以忍受的剧痛。被测者根据个人疼痛感受选择一个数字表示疼痛程度。与 VAS 相比NRS 更具有准确性和易用性。（推荐等级 A）
3.VRS患者将疼痛程度描述为“无痛”“轻度痛”“中度痛”“重度痛”“剧痛”等词。该评分法有 4 级评分、5级评分、6 级评分、12 级评分等，其中以 4 级评分和 5级评分较简便实用。西方国家患者偏好使用 NRS评分，我国患者偏好使用 VRS 评分。（推荐等级 B）
二疗效评定标准（优、良、差、无效）针对患者疼痛程度和身体功能状态的评估方法，还有改良 MacNab 评分和 Oswestry 功能障碍指数（ODI）等。可根据情况选择合适的方法。
1.改良 MacNab 评分
该评分用于腰椎术后患者临床疗效评价。
(1)优为疼痛消失，活动不受限；(2) 良为足以影响正常工作或休闲的背痛或腿痛偶尔发生；(3) 可为功能改善，但间歇性疼痛影响正常工作或休闲娱乐；(4) 差为活动能力未改善或改善不足，需要进一步手术干预。（推荐等级 B）
2.Oswestry功能障碍指数（ODI）
是国外骨科医生常用的评价腰痛（LBP）功能障碍的量表。由 10 个问题组成，包括疼痛强度、坐位、站立、步行、提物、生活自理、干扰睡眠、社会生活、旅游、性生活等 10 个方面，每个问题 6 个选项，每个问题的最高得分为 5 分，第一个选项得 0 分，其后选项依次为 1、2、3、4 和 5 分。回答10 个问题后记分方法如下：实际得分/50（最高可能得分）×100%，假如有一个问题没有回答，则记分方法是实际得分/45（最高可能得分）×100%，得分越高表明功能障碍越严重。（推荐等级 B）
治疗目标与疗程
选择性腰脊神经根阻滞（SNRB）具有诊断和治疗的双重作用，适用于近期 MRI 或 CT 排除特异性（肿瘤或结核等）根性疼痛疾病的神经根性疼痛的患者。影像学上有多节段异常的根性痛和手术后出现根性痛的患者，SNRB 有助于指导医生明确致痛的责任节段，准确确定手术靶点，甚至避免手术。
大多数患者单节段的 SNRB 即可达到诊断和治疗的目的，但仍有极少数患者需要行两个节段的SNRB，如果椎间盘突出等病变影响到下行根和出孔根两个神经根时，进行单节段的 SNRB 可能仅会缓解一部分疼痛，这种情况下可以首先阻滞最可能导致疼痛的神经根，术后观察 1～2 h，再次评估患者有无残留疼痛，如有残留疼痛，可根据疼痛的分布范围，行第二个节段的 SNRB。
一般主张以诊断为目的行 SNRB 时仅用局麻药不需要添加糖皮质激素，且一般不超过两个节段。以治疗为目的，局麻药加糖皮质激素，单次应用需控制剂量，一年注射不超过 4 次。
腰脊神经阻滞的并发症及注意事项
一、出血或血肿误穿血管，尤其在合并使用抗凝药、凝血功能异常或针尖损伤硬膜外间隙静脉丛，是出血的主要原因。注意定位准确、穿刺操作规范，动作应轻柔、进针缓慢，实时监测进针的深度，治疗前常规检查凝血功能，异常者需纠正后再行射频治疗。
对于行抗凝治疗或者凝血功能障碍的患者实施神经阻滞时，深部神经阻滞参照椎管内凝血功能要求标准。较粗动脉损伤后，建议压迫 5 min 以上。如果损伤深部动脉则需密切观察，必要时手术探查。
二、感染如穿刺局部皮肤硬结感染，硬膜外脓肿、细菌性脑膜炎等较为少见。多为患者术前合并糖尿病、自身免疫性疾病、全身或局部感染等。应术前改善全身状况及局部皮肤清洁，术中严格无菌操作、术后口服抗生素预防感染以及加强穿刺点护理。如果出现感染，局部理疗，全身应用广谱抗生素，有脓肿形成时考虑切开冲洗引流。
三、神经损伤与操作不当、针刺误伤、患者易感性、药物毒性及神经病变等因素相关。实施操作前仔细询问病史，对于已有弥漫性神经病变或者亚临床表现的患者，应尽量避免实施神经阻滞；避免使用异感法行神经阻滞；推荐“水分离”技术，避免穿刺针直接与神经接触。处理：可给予营养神经（糖皮质激素、VitB12等），局部血肿压迫，必要时探查减压。
四、局麻药毒性反应多因药物浓度过高所致，控制布比卡因、罗哌卡因浓度分别在 0.375% 和 0.5% 以下。连续神经阻滞时使用最低有效浓度，并缩短使用时间。
五、硬膜外穿刺或全脊髓麻醉药物通过穿刺针尖进入侧隐窝的硬膜外腔注药后出现麻醉平面，或穿刺针误入蛛网膜下腔所致，或因患者有神经根鞘囊肿与蛛网膜相通药物误入神经根鞘内。一旦发生，需要进行维持循环呼吸功能，支持治疗及监测。操作时避免穿刺针过深，注射前反复回抽，确保无血和脑脊液，阻滞时注射试验剂量麻醉药。
六、截瘫因损伤或将颗粒型激素注射入 Adankiewicz 动脉引起（Adankiewicz 动脉，即腰膨大动脉，起自节段性动脉，是下2/3脊髓的主要血供来源 ，80% 的Adankiewicz 动脉位于 T9～L1的左侧，主要经过椎间孔的中上部，紧跟后根节的偏腹侧和上外侧入椎管）。可采取营养神经（糖皮质激素、维素 B12等）和物理疗法，短暂性神经损伤可自行恢复，重者必要时外科手术探查，给予脊髓减压治疗。
七、穿刺部位疼痛治疗部位疼痛或防卫性肌痉挛，持续 2 周左右，可自行缓解。
参考文献： 腰脊神经根阻滞疗法中国专家共识编写专家组 . 腰脊神经根阻滞疗法中国专家共识［J］. 中华疼痛学杂志, 2023, 19(6): 897‑906.
内容 | 中华疼痛学杂志 编辑 | 许志鹏出处：疼痛之声
END
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