麻醉工作环境下的分心：对患者安全的影响
——麻醉工作环境下的分心：对患者安全的影响
Maria Magro Ph.D. CRNA and Matthew Weingr M.D.王 赟中国医科大学第一附属医院麻醉科 翻译彭勇刚弗罗里达大学医学院麻醉科审校
围手术期工作环境中的分心可来源于多种原因。区分分心原因，必须将外部原因干扰与内在主观因素有所分别。外部原因可能主要是来自环境、其他团队成员或技术的干扰。麻醉医生可控制的内在主观因素包括患者护理相关活动（在电子病例上查看实验室结果）或非患者护理相关活动（例如发短信给朋友讨论晚餐计划）。麻醉医生可以选择对内／外干扰立即反应，延迟回应或直接忽略。所有类型的干扰都可以影响麻醉医生的警惕性、情境意识以及对患者状况变化作出迅速响应的能力，而这种影响可能危及患者安全。APSF认为，外部和自身分心因素及其潜在的不利影响需要通过公开讨论、教育、研究、审查和修订政策声明以及其他尚未确定的干预来解决。为了在这一领域取得进展，APSF在2016年9月7日在亚利桑那凤凰城召开了题为“麻醉工作环境中的分心：对患者安全的影响”的会议。会议的目标是：1）描述麻醉专业人员在不同工作环境中受到外部干扰和内在分心因素的主要类型; 2）识别最可能威胁患者安全的分心因素（即高危分心因素）; 3）制定指南，减少高危分心因素的发生率，并在发生各种类型分心时降低威胁患者安全的风险。这次重要会议结果的完整报告将在下一期（2017年6月）APSF通讯中发表。Matthew Weinger，MD，目前担任APSF执行委员会的秘书，并且是范德堡大学麻醉学教授。Maria Magro博士，CRNA，目前在APSF的执行委员会任职，并主持APSF的教育和培训委员会。她是东北大学的临床副教授和护士麻醉项目主任。作者没有与本文相关的信息的利益冲突。手术室内分心：麻醉工作人员的责任？Brian J ThomasJD
我们调查了可能威胁患者安全，增加麻醉医生遭遇诉讼以及其他不良后果的手术室中分心事件。具体来说，在手术室中使用个人电子装置用于与患者护理无关的目的造成的分心在麻醉界中普遍存在。在医疗事故诉讼中原告律师越来越多地把由于在手术室中分心而导致的医疗过失列入指控中。本文中，我们引用了一个被指控为“分心行医”的案例来强调分心的证据对案件评估的影响，以及要在法庭上推翻此类证据所面临的重大挑战。此外我们还提出了一些风险管理策略，以帮助麻醉工作者规避和尽量减少在手术室中的分心 1。科技发展使麻醉工作的许多方面取得了进步，主要体现在：即时可得的患者医疗信息，更高效的通信和联络，文档同步，更好的医疗记录可读性，临床决策支持，以及数据的获取、管理和分析。然而同样也是这些技术引起了新的患者安全和医疗法律问题2。在许多麻醉工作中存在一个越来越令人担忧的问题是在手术室（operating room, OR）中使用和普遍拥有的个人电子设备（personal electronic devices, PEDs）2。PEDs已经是我们的日常生活中的必需品，这也使麻醉工作面临着如何有效地管理在OR和其他病人护理领域中使用PEDs的挑战。从专业医疗责任保险公司最优医生医疗（Preferred Physicians Medical, PPM）的角度来看，在OR或其他患者护理领域的任何分心都可能危及患者安全并且不利于PPM在医疗事故诉讼中辩护成功。PEDs使用与个人或非患者相关的活动增加了患者安全性隐患，也增加了出现不良事件时为麻醉医生辩护的难度。近来，与使用PEDs相关的分心问题逐渐在麻醉诉讼、行医执照许可委员会的调查以及作为医院撤销医疗人员权限的依据等方面浮现出来。数据 在OR和其他病人护理领域中造成分心的原因当然不限于PEDs。例如，在OR内阅读是否造成分心，这个问题已经争论了多年，相关的研究尚无定论。 在2009年的一项研究中，调查了麻醉过程中在OR阅读对警觉性和工作量的影响，结论是没有科学数据表明在麻醉维持期的低工作量部分阅读或者进行与患者无关的谈话不利于保持警惕和多项事务处理的能力3。事实上，Slagle等认为在某些情况下，阅读可以通过使麻醉医生集中注意力和大脑兴奋来提高警觉性，从而避免倦怠或精神迟钝。 诚然，目前只有很少的科学数据和研究评价在麻醉环境中使用PEDs的影响。美国麻醉医师协会索赔结案数据库（ASA Closed Claims database）报道了相对较小部分的索赔案件（13/5822）与手术室内分心有关4。由于研究已完结的案件有所延迟，数据库反映的分心因素如印刷材料、电话和喧闹的音乐等在当下都已不足为奇。然而，分心相关索赔案件占医疗不规范索赔案件的91%，占其他索赔案件的50%。超过80％的分心相关索赔案例已经达成和解，赔款中值为725,937美元。 除了目前可用的数据外，大多数评论者和被引作者都认为还需要补充科学研究和数据来评估PEDs对麻醉医生工作的影响。Domino等人认为未来的研究应包括复杂的电子和人为因素方法学，来考虑在模拟和实际麻醉护理中PEDs和其他分散注意力的活动对的警觉性和绩效的影响4。诉讼问题 尽管目前还缺乏因麻醉护理中使用PEDs造成分心的科学数据，但是其潜在的问题在医学法律领域中日益受到关注。在过去几年中，PPM已经为多起涉及在OR和其他患者护理工作中使用PEDs造成分心的指控和证据的诉讼提供了辩护。在PPM的经验来看，麻醉医生分心只会对PPM的辩护造成负面影响。发短信、上网、社交媒体（微信）、私人通话或玩视频游戏等行为也可能给其他手术团队成员留下负面印象，因为这种时候麻醉医生往往没有把注意力放在患者身上。 此外，原告律师不难选择那些麻醉学专家可以作证在OR和其他患者护理工作中使用PEDs进行与患者无关的活动非常不合医疗标准，并且违背一个称职和专业的麻醉医生的特质——警觉性3。 原告律师可以在这些案例中提取手机记录并雇请信息技术（IT）专家来扫描计算机硬盘驱动器以获取原始数据作为麻醉医生在OR中分心的证据。原始数据，由计算机操作系统和应用程序创建的“关于数据的数据”，让原告律师及其信息技术专家在这些信息中确定访问网页的确切日期和时间，发送或接收的文本或电子邮件，拨打或接听电话以及通话双方的电话号码和通信持续时间等。不同于因阅读或喧闹的音乐造成分心一类的证据仅限于证人对当时情况的回忆，PEDs在手术室中的出现为原告律师提供了新的举证途径。“电子取证”技术的应用增加可以使用原始数据作为“专家证人”来建立非常详细的手术室内电子活动时间表。 在PPM最近的经验中，法院裁定可以对手机记录和原始数据进行取证（即诉讼当事人有权获得该证据），并且这类证据是可采信的（即允许诉讼当事人将证据提交陪审团在作出裁决时予以考虑）。PPM的辩护律师认为，在手术过程中因使用个人PEDs造成分心的指控和证据可能会使陪审员震惊、气愤，甚至被激怒（其中大多数人对手术室中的日常活动知之甚少）。在PPM的案例中，辩护律师暗示分心的证据很有可能使涉及重大不良后果事件的麻醉医生面临数百万美元判罚，可能还包括惩罚性赔偿金。其他后果PPM认识到这些手术室内分心指控相关的高额索赔官司还会导致更多的负面结果，包括（但不限于）：•吊销医院行医资格且不可重申•州医疗执照许可证委员会的调查和制裁•严重的负面媒体报道•对麻醉医生及其工作团队公共关系的考查•失业•国家从业者数据库的负面记录
解决办法是什么？
为了应对在手术室和其他患者护理领域中出于与患者无关的目的使用PEDs的分心带来的患者安全隐患，一些专业协会和组织已经制定了声明和指南以规范手术室内PEDs的使用5-8。其他医疗机构，住院医师培训项目和麻醉专业团队也试图通过建立PED指南和政策来解决这一问题。 这些PED政策的范围从零容忍（例如，在OR中禁止使用PED）到更为权衡的方案，例如允许PED用于与患者护理直接相关的目的，在医疗工作人员之间的在线研究和沟通，以及查验手术日程安排等。基于PPM的辩护经验，PPM建议麻醉医生与其医疗机构合作，为整个OR团队制定指南和期望，以平衡在OR中使用PEDs的便捷和不当使用PEDs造成的潜在危害。PED指南和政策目标应该包括对医务人员进行关于PED使用的分心及其对患者安全的潜在危害的培训。这些指南和政策一旦开始实施，需要对其执行情况进行监督，以确保医疗机构和医务人员的患者安全意识得到提高。PPM副总裁Wade Willard说：“从风险管理的角度来看，除了PED指南和政策外，具备良好的判断力和常识是避免和最小化PED在OR引起分心的最好方法，”。在有更多的科学研究和数据用于进一步评估这一问题之前，PPM提供了以下风险管理策略以减少OR中的分心。
*静默驾驶舱概念源于航空法，除了在飞行的关键阶段（包括滑行、起飞、着陆以及其他在飞行高度低于10,000英尺以下时的所有飞行操作）执行飞行安全操作外，禁止机组人员进行任何与飞行无关动作。医疗中的“静默”时期包括（但不限于）：麻醉诱导和苏醒期，麻醉和（或）手术期间的关键步骤和发生意外事件需要OR团队沟通时期。
手术室内分心：案例分析
下述案例举出了一些在涉及OR中分心的指控和证据的诉讼中为麻醉医生辩护的重大挑战：一名53岁男性，有房颤病史和吸烟史，准备于全麻下行择期房颤消融术。 麻醉医生为其进行了麻醉前评估，ASA分级为III级。在完成麻醉诱导和置入气管内导管（ETT）后不久，心内科医生进行了经食道超声心动图（TEE）检查，显示射血分数为40-45％。4分钟后，患者的收缩压下降到80-90mmHg。 麻醉医生给予10毫克麻黄素后，血压仍然保持在80-90mmHg，但心率上升到180次／分（bpm）。麻醉医生将患者生命体征的变化告知心内科医生，但是心内科医生表示他不担心心率问题，因为他正在试图定位心房颤动的来源，并且在EKG上暂无心肌缺血的表现。麻醉医生通过静脉推注负荷量的苯肾上腺素200 mcg以维持血压，并告知心内科医生，心内科医生也通过面前的监视器了解了情况。麻醉医生还减少吸入麻醉药（七氟醚）并补充液体以维持血压。但血压仍不稳定，需要进行多次干预。期间患者的收缩压有两次下降到60-70mmHg。麻醉医生开始小剂量输注多巴胺来控制血压，并将处理情况告知心内科医生。开始输注多巴胺后，收缩压稳定在90-100mmHg。大约45分钟后，血压再次下降，麻醉医生加大了多巴胺输注量和苯肾上腺素剂量，此时收缩压升至110 mmHg。整个手术过程中的处理方案他均告知心内科医生。虽然心内科医生知道血压的波动情况，但麻醉医生认为他不担心这一情况，因为他在继续进行手术操作。在收缩压上升到110mmHg后持续了约15分钟，再次下降到约80mmHg。给去氧肾上腺素后仅能维持几分钟，其后则降低至50-60mmHg，并且对重复给药反应不明显。EKG显示患者的心脏产生电脉冲但没有搏动，即出现了无脉博电活动（PEA）。立即行心肺复苏后，心内科医生怀疑患者出现心包填塞，但多次尝试进行心包穿刺均失败。 另一个心内科医生赶来协助从心包腔内中引流出450-600cc的液体。病人心率恢复，此后被转移到ICU。不幸的是，病人没有再恢复过来，最终在撤下呼吸机后去逝。病人的妻子和儿子起诉麻醉医师、心内科医师和医院。患者家属指控麻醉医生没有做到：及时在低血压引起血流动力学不稳定时建议心内科医生停止手术；对心跳骤停前持续了两个小时以上低血压的原因进行正确评估；维持可接受的血压。病人的家人进一步指控，是麻醉医生的疏忽导致心跳骤停，并最终导致患者缺氧缺血性脑损伤和死亡。为麻醉医生辩护的专家支持该麻醉医生的处理方案。专家认为该麻醉医生对低血压的处理符合治疗标准，并且在整个病例中恰当地将患者的生命体征变化和血液动力学状态告知心内科医生。此外，他认为麻醉医生没有责任，甚至没有能力停止手术，心内科医生才是手术决策者。尽管有支持性的专家证人，但是在对几个当事护士进行讯问中证实麻醉医生在整个病例中，甚至在紧急抢救时仍然在发短信和在互联网上阅读文章。然而，麻醉医生的移动电话记录证明其在手术过程中没有收到或发送短信。在证词中，麻醉医生承认手术期间他在移动电话上看了电子邮件。心脏导管实验室中的计算机网络日志证实该麻醉医生在手术期间的各个时间段均访问过因特网，最后一次大约在心肺复苏前八分钟。虽然没有具体的证据表明麻醉医生在心肺复苏时上网，但有电子证据表明手术过程中麻醉医生在雅虎上阅读新闻和访问他的个人电子邮件帐户。辩护律师认为麻醉医生在心肺复苏前时刻在心导管室上网和浏览私人电子邮箱这一证据可能会给陪审团非常负面的印象。面对多个护士证明麻醉医生在整个手术过程甚至在心肺复苏时期使用手机的证词，辩护律师也担心PPM将不能有效的为麻醉医生辩护，因为这种证词往往可能有很大的煽动性。根据辩护律师的评估，麻醉医生同意和解。双方参与调解后，案件在保险限额内得到了解决。参考文献:1.Thomas BJ. Asleep at the Wheel? Distractions in the Operating Room. Anesthesia and the Law. August 2014, Issue 39. https://www.bing.com/search?q=pp ... asleep+at+the+wheel – last accessed December 4, 2016.2.Cammarata BJ, Thomas BJ. Technology’s escalating impact on perioperative care: clinical, compliance, and medicolegal considerations. APSF Newsletter 2014;29:3-5.3.Slagle JM, Weinger MB. Effects of intraoperative reading on vigilance and workload during anesthesia care in the academic medical center. Anesthesiology 2009;110:275-83.4.Domino KB, Sessler DI. Internet use during anesthesia care: does it matter? Anesthesiology 2012;117:1156-8.5.American College of Surgeons. Statement on use of cell phones in the operating room. Bull Am Coll Surg. 2008;93:33-34.6.American Association of Nurse Anesthetists. Mobile Device Use (formerly Position Statement Number 2.18) 2012. http://www.aana.com/resources2/ professionalpractice/Pages/Mobile-Information- Technology.aspx7.AORN. Position Statement on Managing Distractions and Noise During Perioperative Patient Care. 2014. See, http://www.aorn.org/Clinical_Pra ... ion_Statements.aspx8.Patterson P. Adopting a “no interruption zone” for patient safety. OR Manager 2013 Feb;29:20-2.
最终还是麻醉医生担下了所有
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