病例分享丨一例感染性休克合并高钾血症患者处理的思考
01、病例资料患者，男，66岁，身高 165cm，体重 60kg；主诉：咳嗽咳痰一周，腹痛4天，加重伴胸闷1天；
现病史：患者一周前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰液呈黄色脓痰，不易咳出，伴有低热，于当地医院对症治疗后好转。4天前出现腹痛，左侧为主，疼痛剧烈，持续不缓解，至当地医院就诊，完善检查并请泌尿科会诊后考虑左侧输尿管结石伴梗阻、左肾积水，昨日上午行左肾造瘘术，晚20点左右腹痛较前加重，持续不缓解，伴呼吸困难，于今日转我院急诊就诊，查CT示：两肺散在炎症，两侧胸腔少量积液。两肺多发肺大泡。左肺上叶局部支气管稍扩张。左肾小结石可能。左侧肾上腺增粗。左肾萎缩，形态不整，左肾多发结石，左肾脓肿可能。左肾穿刺引流后，左肾周、腹腔多发游离气体。腹盆腔渗出、大量积液。降钙素原＞100ng/ml，肾小球滤过率12.28ml/min。病程中患者无咯血，未进食，睡眠较差，精神差。
既往史：患高血压10年，最高达150/90mmHg；
诊断：1.感染性休克；2.腹腔感染；3.消化道穿孔；4.左侧输尿管结石伴有积水和感染；5.腹腔积液；6.胸腔积液；7.肺部感染；8.肾功能不全；9.心功能不全；10.低蛋白血症；
拟施手术：腹腔镜探查术；
02、麻醉处理
麻醉准备
[*]诱导药物：依托咪酯、环泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵；
[*]维持药物 ：环泊酚、瑞芬太尼；
[*]有创监测；
[*]各种浓度的多种血管活性药物：去氧肾、去甲肾，肾上腺素，麻黄碱，阿托品；
[*]麻醉机、插管设备、吸引器；
19:30入手术室：神志模糊，精神萎靡；ICU持续泵注去甲肾上腺素10mg/h（10mg稀释至50ml，50ml/h），维持IBP 79/50mmHg，HR 85次/分，SpO2 78%；RR 22次/分。入室后10min左右该患者HR持续190-200次/分，IBP持续小于90/60mmHg。
19:46
BE=-18.7Ca++=0.99Glu=15.7K+=6.1Lac=5.2Na+=136SO2c=98.0PCO2=42.1pH=7.053PO2=125Cl-=108Hb=12.9
[*]患者病情危重：高钾血症，SIRS，感染性休克；
[*]BE -18.7mmol/L，代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠纠酸，调整内环境；
[*]K+ 6.1mmol/L，高钾血症：静推10%葡萄糖酸钙10ml；促进K+进入细胞内：静脉泵入胰岛素20U（稀释至20ml，4U/h）。
20:13
BE=-13.8Ca++=1.02Glu=12.9K+=4.5Lac=4.2Na+=143SO2c=99.3PCO2=41.0pH=7.166PO2=142Cl-=112Hb=12.9
[*]补碱结束，继续降低K+，该患者此时K+下降至4.5mmol/L，高钾血症处理措施有效；
[*]处理后患者状态整体改善，心率下降至90-100次/分。
[*]做好抢救准备后，准备麻醉诱导，此时患者再次出现HR 190-200次/分，IBP小于90/60mmHg；
[*]调整去甲肾上腺素用量，加用肾上腺素仍不能保持循环稳定；
20:34
BE=-6.9Ca++=1.15Glu=12.7K+=4.7Lac=4.8Na+=143SO2c=97.1PCO2=44.6pH=7.263PO2=91.0Cl-=101Hb=12.3
[*]该患者此时K+为4.7mmol/L，胰岛素持续泵注；
[*]IBP仅为 82/60mmHg，HR为180次/分；
[*]患者内环境严重紊乱，感染性休克，与外科医生商量病人病情后，建议待患者内环境改善后再行手术。
[*]此时去甲肾上腺素仍以75ml/h泵注，维持IBP 75/58mmHg，HR 160-180次/分。
入ICU后脉氧测不出，血压低至 40/30mmHg，心率 200次/分，立即气管插管，外接呼吸机辅助通气，大剂量血管活性药物维持血压（去甲肾上腺素联合垂体后叶素联合泵入维持血压），患者血压升至90/50mmHg，测得脉氧90%。两日后，患者心率、血压持续下降，指脉氧测不出，自动出院。
03、感染性休克麻醉管理
休克指数（SI）常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。 指数为0.5多提示无休克；>1.0-1.5提示有休克；>2.0为严重休克。
拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南2021版感染性休克诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg且血清乳酸水平>2 mmol/L。
初始复苏
[*]指南推荐应立即对脓毒症和感染性休克患者进行治疗和复苏。
[*]对脓毒症所致低灌注/感染性休克患者，建议在复苏的前3h内至少静脉输注30ml/kg晶体液。
[*]建议使用动态指标指导液体复苏，而不仅仅基于体格检查或静态指标，动态指标包括使用每搏量(SV)、每搏量变异度(SVV)、脉压变异度(PPV)或超声心动图评估被动抬腿或补液反应。
[*]指南建议在血乳酸水平升高的情况下，以降低血乳酸水平为目标导向实施液体复苏。
复苏方案
[*]监测血乳酸；
[*]抗菌药物使用前进行血培养；
[*]输注广谱抗菌药物；
[*]低血压或血乳酸≥4mmol/L者按照30ml/kg快速静脉输注晶体液；
[*]补液时或补液后仍低血压者可以使用缩血管药物以保持MAP≥65mmHg；
液体管理
[*]指南推荐使用晶体液作为复苏的首选液体，建议使用平衡晶体液而非生理盐水。
[*]建议对接受大量晶体液复苏的患者联合使用白蛋白，而非单独使用晶体液。不推荐使用羟乙基淀粉进行复苏，建议不使用明胶进行复苏。
MAP要求
[*]对使用血管收缩药的感染性休克患者，推荐初始MAP目标为65mmHg，而非更高的MAP目标。
[*]指南增加"可使用毛细血管充盈时间作为其他灌注指标的补充以指导复苏"的弱推荐意见。
[*]尽管该条意见为基于低质量证据的弱推荐，但提醒临床医师在关注脓毒症患者MAP、心排血量等大循环指标的同时，还需要关注患者的微循环和组织灌注。
血管活性药物
[*]指南推荐使用去甲肾上腺素作为一线升压药物。如无去甲肾上腺素，可使用肾上腺素或多巴胺替代，但鼓励努力提高去甲肾上腺素的可用性。
[*]使用多巴胺和肾上腺素时，应特别关注有心律失常风险的患者。对应用去甲肾上腺素后MAP仍不达标的感染性休克患者，建议联合使用血管加压素。血管加压素通常在去甲肾上腺素剂量达到0.25~0.50μg·kg-1·min-1时开始使用。如应用去甲肾上腺素和血管加压素后MAP仍不达标，建议加用肾上腺素。
[*]在正性肌力药方面，如感染性休克患者伴有心功能不全，循环容量和动脉血压足够，但灌注仍持续不足，指南建议在去甲肾上腺素基础上联合应用多巴酚丁胺，或单独使用肾上腺素，但不建议使用左西孟旦。
保护性通气
[*]对于脓毒症导致的低氧性呼吸衰竭的患者，没有足够证据推荐使用保守氧疗目标，建议使用高流量鼻导管给氧而非无创通气。
[*]对重度急性呼吸窘迫综合征患者，推荐使用小潮气量通气策略(6ml/kg)、30cmH2O的平台压上限目标、较高的呼气末正压、传统的肺复张策略(不推荐使用递增呼气末正压滴定策略)和每天使用俯卧位通气超过12h。
高钾血症
[*]积极治疗原发疾病，停止使用补钾的药物。
[*]停止使用保钾的利尿剂如氨苯蝶啶、螺内酯、ACEI降压药物等。
[*]拮抗剂（钙离子）：对抗K+的心肌毒性。10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10 ml+5%GS 20-40ml缓慢静脉推注10min，5-10min内无效可再次应用。该方案起效快、但是维持时间短。
[*]使用碱性溶液5%碳酸氢钠注射液250ml静脉点滴，补充血容量而稀释血清钾离子，促进钾离子转移到细胞内或由尿液排出，同时可以纠正酸中毒。
[*]胰岛素治疗：50% GS 50ml或5%-10%GS 500ml+短效胰岛素6-18u（按每4gGS 给予1u短效胰岛素静滴），10-20min起效，持续4-6h。
[*]促进钾排泄药物利尿剂：首选袢利尿剂（呋塞米或氢氯噻嗪等）。交换树脂：选用钾树脂15g口服，每日2-3次。
[*]透析治疗：血液透析为最快最有效的方法。
04、麻醉思考
1. 感染性休克早期主要是容量不足引起的灌注不良；2. 早期识别早期诊断感染性休克并早期液体复苏可改善预后；该患者未达到充分液体复苏，未达到30ml/kg的晶体液复苏。3. 经短期液体复苏血压仍未达标，应同时使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素；4. 在临床实践工作中既要遵循指南，又要个体化治疗。
编辑：侍志斌 审核：申 磊出处：徐医附院麻醉论坛
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