病例报道 | 纤维支气管镜联合封堵器在肺隔离期间精准吸痰一例
以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者裴焕爽,等纤维支气管镜联合封堵器在肺隔离期间精准吸痰一例
裴焕爽 孟雨 于佳佳 付建峰河北医科大学第四医院麻醉科通信作者：裴焕爽
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患者，男，70岁，161 cm，55.4 kg，因“胸痛2个月余”入院。患者2个月前出现胸痛，无心慌、气短等症状，为求进一步诊治入院。曾于25年前骨盆骨裂，后保守治疗。入院后行胸部增强CT示：右肺多发不规则结节影，不除外恶性，建议穿刺活检。穿刺病理示：非小细胞肺癌。近期服用多种中药“百部”、“夜交藤”、“大黄”、“丹参”，建议停药7 d后手术治疗。体格检查：体温36.9 ℃、脉搏59次/分、RR 18次/分、BP 137/83 mmHg。心肺查体未见明显异常。胸片示：右侧气胸，两肺炎症。胸部增强CT示：右肺多发实性结节，右肺下叶后基底段磨玻璃结节，右肺中叶少许条索，右肺上叶钙化灶；肺气肿，肺大疱。肺功能示：轻度阻塞性通气功能障碍，小气道功能异常，总弥散功能轻度减低，单位肺泡弥散功能轻度减低。ECG示：窦性心动过缓伴不齐，V4—V6导联T波低平。血常规示：Hb 160.0 g/L、红细胞比容47.9%。初步诊断：（1）右肺非小细胞癌，（2）骨盆陈旧性骨裂。拟在全麻下行“胸腔镜探查术”。
入室后开放左上肢外周静脉通路，常规监测ECG、BP、SpO2。入室后HR 80次/分，BP 170/85 mmHg，SpO2 96%。静注瑞马唑仑3 mg，2 min后HR 70次/分，BP 140/80 mmHg，SpO2 95%，BIS 75。建立有创动脉测压，动脉血气分析示：FiO2 21%，PaO2 69.2 mmHg，PaCO2 37.3 mmHg。麻醉诱导前进行补液，10 min内快速静滴复方醋酸钠500 ml。麻醉诱导：静注舒芬太尼30 μg、瑞马唑仑10 mg、罗库溴铵50 mg。面罩去氮吸氧3 min后经口插入8.0号单腔气管导管后机械通气。双肺通气呼吸参数设置：FiO2 100%，VT 8 ml/kg，RR 12～15次/分，维持气道峰压15～17 mmHg，PETCO2 32～37 mmHg。经右颈内静脉置入CVC导管。经单腔气管导管插入9 F封堵器，在直径2.8 mm定位纤维支气管镜监测下调整封堵器至右主支气管适宜位置，拟行右肺封堵。左侧卧位后行超声引导下T6椎旁神经阻滞（0.18%布比卡因20 ml）。麻醉维持：采用持续静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.20 μg·kg-1·min-1、吸入2%～3%七氟醚静-吸复合全身麻醉；手术开始时经静脉持续泵注右美托咪定1.5 μg·kg-1·h-1行辅助麻醉，15 min泵注20 μg后停止输注。根据BIS调整麻醉药物用量，在断开呼吸回路肺萎陷或吸痰时，静注瑞马唑仑5 mg予以镇静，术中维持BIS 45～60，HR和BP波动幅度在基础值的20%以内。根据需要间断追加顺式阿曲库铵3 mg维持肌松。行体温监测及保护，维持体温36.2～36.7 ℃。术中行左单肺通气，呼吸参数设置：FiO2 100%，VT 6 ml/kg，RR 13～15次/分，气道峰压17～19 mmHg，维持PETCO2 32～37 mmHg。单肺通气期间，循环稳定，SpO2 98%～100%，右肺萎陷满意，术野暴露充分。术者夹毕右肺下叶支气管拟行切除前，嘱吸痰膨肺。采用细吸痰管行常规吸痰，未吸出分泌物，膨肺时出现了右肺中叶、右肺下叶不张。适度加压膨肺，右肺中叶仍不张。行纤维支气管镜观察，发现右肺中叶开口深处有分泌物潴留，完全堵塞支气管开口。采用细吸痰管吸引，未吸出痰液。断开呼吸回路，在2.8 mm定位纤维支气管镜引导下将封堵器轻柔推进至痰液处，巧用封堵器当吸痰管，将吸引器直接与封堵器连接杆尾侧孔连接，50 s完成可视精准吸痰。再次膨肺，效果满意。本例采用纤维支气管镜联合封堵器精准吸痰操作时间50 s，吸痰期间断开回路停止通气，静注瑞马唑仑5 mg，BIS 50～55，HR 60～70次/分，BP 130～140/70～80 mmHg，SpO2 98%～100%。术中及术毕动脉血气未见异常。在静-吸复合全身麻醉下完成胸腔镜右肺下叶切除术+右肺上叶楔形切除术+系统性淋巴结清扫。手术时间178 min，麻醉时间240 min，术中输液1 850 ml，出血100 ml，尿量700 ml。术毕连接静脉自控镇痛。术后按计划带管转入ICU行呼吸支持，生命体征平稳，次日上午拔管。患者恢复良好，顺利出院。
讨论单腔管联合封堵器是实现胸腔镜手术肺隔离的常用气道工具。与双腔管比较，使用封堵器插管更方便，刺激较小，术后声音嘶哑、咽喉痛等并发症发生率较低，是实现单肺通气较安全的方法［1］。此优势有助于加速患者术后快速康复。
痰液潴留是胸外科患者术后肺部并发症的主要原因，故重视气道管理，做到精准吸痰至关重要。封堵器作为微创气道工具，颇受广大麻醉科医师青睐。但吸痰困难一直是封堵器使用的短板，也是迫切期待解决的难题。如何有效解决使用封堵器期间精准吸痰问题特别值得思考。
本例设计了首选与备用两套方案。首选方案：采用封堵器作为吸痰管，将吸引器直接连接封堵器连接杆尾侧孔，在2.8 mm定位纤维支气管镜可视下进行精准吸痰。具体操作：(1)停止机械通气，断开呼吸回路。(2)将封堵器套囊放气。(3)打开检测口胶塞，插入直径2.8 mm定位纤维支气管镜，轻柔向前推至右主支气管，检测各肺叶开口通畅情况以及是否有分泌物潴留。(4)镜检发现右肺中叶开口深处有痰液，余肺叶开口通畅。(5)在定位纤维支气管镜引导下将封堵器轻柔推至痰液处，将吸引器直接连接封堵器连接杆尾侧孔或用10 ml注射器针筒桥接吸引器与封堵器连接杆尾侧孔巧用封堵器当吸痰管，在定位纤维支气管镜可视下进行精准吸痰。(6)精准吸痰后，可见右肺中叶开口恢复通畅，在纤维支气管镜引导下回撤封堵器至右主支气管适宜位置，撤出纤维支气管镜，扣紧胶塞。(7)连接呼吸回路，再次膨肺。(8)断开呼吸回路行右肺封堵，再行手术。吸痰期间，若SpO2≤90%，需立即撤出纤维支气管镜，封堵器撤回原处，将封堵器套囊充气，吸纯氧手控呼吸行左单肺通气，避免低氧血症给机体带来危害，也避免双肺通气将痰液吹至支气管深部，增加后续吸痰难度。备用方案：备好直径为4.2 mm吸痰专用纤维支气管镜，若直径2.8 mm定位纤维支气管镜联合封堵器吸痰不畅，立即启动备用方案。具体操作：(1)停止机械通气，断开呼吸回路。(2)将封堵器套囊放气，撤出封堵器，放于无菌包装袋内。(3)插入直径4.2 mm吸痰专用纤支镜进行检测，行精准吸痰。(4)精准吸痰后连接呼吸回路，再次膨肺。(5)待膨肺满意后再断开呼吸回路，重新插入封堵器行右肺封堵，再行手术。上述两种方案均强调断开呼吸回路时间为1 min［2］，每次吸痰时间不超过15 s，连续吸痰最多不超过3次［3］，间断给予纯氧手控呼吸，避免出现低氧血症。备用方案因撤出及反复插入封堵器会增加呼吸道感染风险。另外，吸痰操作技术要求较高，耗时相对较长，会增加呼吸暂停时间，增加低氧血症风险。本例患者选用首选方案，50 s完成可视精准吸痰，操作时间短，效果显著，未发生低氧血症，实践证明本例患者吸痰策略安全有效。
本例患者成功之处在于麻醉科医师高度重视，具有丰富的气道管理经验，熟练的纤维支气管镜及封堵器使用技巧，完善的吸痰策略及充分的低氧血症应急预案。对于肺功能较差、二次肺手术、阻塞性肺部肿瘤、急诊二次开胸手术等特殊患者拟行胸腔镜手术切除时，此方案为采用封堵器行肺隔离期间在精准吸痰上提供有效解决途径。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2024.01.022
排版发布 | 程孟微
责任编辑 | 张 伟内容审核 | 万 茹END
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