病例分享 | 极低体重高龄患者股骨转子间骨折闭合复位内固定术的麻醉一例
以下文章来源于北京大学深圳医院麻醉科，作者罗文池麻醉管理对高龄老年人的围术期转归和预后起到至关重要的作用。髋部骨折患者中高龄占75%左右，是老年人致残、致死的重要原因。 老年人群因骨质疏松、下肢神经肌肉功能减退、步态异常及反应和平衡能力下降等原因，容易在摔倒后发生髋部骨折。而老年髋部骨折患者常在术前伴有营养不良、衰弱等症状，机体多系统功能减退，对手术及麻醉等刺激的抗应激能力下降，从而增加了围术期不良结局的发生率。近期，我们成功完成了一例极低体重高龄患者股骨转子间骨折闭合复位内固定术的麻醉，与各位读者分享。
病历简介
患者95岁，女性，因不慎摔伤臀部着地致左髋剧烈疼痛伴活动受限，摔倒时无昏迷及意识障碍，伤后精神食欲较差。
患者既往于2021年曾行右股骨粗隆间骨折内固定术，伴有胃食管反流病史，认知功能下降10年，远期记忆可，近期记忆力下降，否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗等慢性病史。
营养科会诊意见 患者营养相关问题：1、低蛋白血症；2、消瘦；3、呕吐；4、进食不足根据患者病情及营养状况，建议：1、监测电解质六项，维持电解质平衡；2、患者呕吐明显，建议留置胃管及空肠管，控制速度低速泵入营养液；3、必要时加用静脉滴注脂肪乳，氨基酸辅助改善营养。
术前评估 1、一般情况：HR 80bpm；BP 110/62 mmHg；低体重，BMI 12.44(体重28kg,身高150cm计)；高龄，营养筛查风险评分NRS5分，存在营养风险，进食不足；病前生活基本可自理，洗澡需帮助，少外出；既往无慢性疼痛；衰弱。2、异常检验检查结果：HGB 53 g/L；ALB 29.0 g/L；eGFR-Cr 59.8 ml/min；心脏彩超：升主动脉及主动脉瓣硬化伴微—少量反流；心室收缩功能正常。双下肢动静脉彩超：双侧下肢多发斑块伴左侧股浅动脉狭窄（50%-69%）；右侧小腿肌间静脉可疑血栓形成。胸片：双肺间质性改变；双侧胸膜增厚；主动脉硬化；骨质疏松，胸腰椎退行性改变，多发椎体压缩性骨折。3、心肺脑功能查体评估：床旁可闻及少许痰鸣，无发热，双肺未闻及干湿性啰音；血栓风险极高危；围手术期心脏风险 RCRII级，围术期重大心血管意外风险0.5%，屏气试验无法配合，活动耐量无法评估，心功能II-III级；卒中风险评估不适用；MMSE量表、Zung氏焦虑自评量表、 Zung氏抑郁自评量表不能配合。4、目前用药:长嘱一双氯芬酸钠栓50mg/晚，奥美拉唑肠溶胶囊20mg qd，那曲肝素4100U/晚皮下注射;临嘱-一必要时曲马多注射液、氟比洛芬酯止痛，胃复安止吐，葡萄糖氯化钠注射液500ml+胰岛素6U (+氯化钾注射液10ml)补液等对症治疗。
目前存在问题 1、低体重，BMI 12.44(体重28kg,身高150cm)，衰弱，入院后精神食欲差。循环容量不足，麻醉后易出现循环较大波动。
2、 反复恶心、呕吐，需警惕麻醉过程中反流误吸。
3、 认知功能减退，注意围术期老年患者脑功能保护，避免术后谵妄及认知功能障碍的发生。
4、 少许痰鸣，注意防呛咳，早期进行肺功能锻炼，避免肺不张，围术期注意肺部感染风险。
5、患者高龄、低体重，eGFR-Cr 59.8 ml/min，药物代谢降低，按需调整药物剂量，避免药物蓄积。
6、 患者入院时重度贫血，血常规提示HGB 53 g/L，病房输注4U红细胞悬液后复查HGB 82 g/L，围术期密切关注出血量，间断复测血气，提前备好血液制品。
拟行麻醉方式
考虑病人有新发多节段胸腰椎骨折，无法选择椎管内麻醉，单纯神经阻滞又无法完成手术；故选择髂筋膜阻滞+气管插管浅全麻
1、 髂筋膜阻滞：减少患者过床等搬动时的疼痛，复合镇痛减少术中阿片类药物使用并有利于术后疼痛管理。
2、 气管插管全身麻醉：患者胸片提示多发椎体压缩性骨折，且患者摔倒时为臀部着地不排除为新发压缩性骨折，故不建议行椎管内麻醉。患者既往有胃食管反流病史，且术前呕吐情况较重，不适用喉罩，故采用气管插管进行呼吸管理。
患者95岁，女性，因不慎摔伤臀部着地致左髋剧烈疼痛伴活动受限，摔倒时无昏迷及意识障碍，伤后精神食欲较差。
患者既往于2021年曾行右股骨粗隆间骨折内固定术，伴有胃食管反流病史，认知功能下降10年，远期记忆可，近期记忆力下降，否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗等慢性病史。
营养科会诊意见患者营养相关问题：1、低蛋白血症；2、消瘦；3、呕吐；4、进食不足根据患者病情及营养状况，建议：1、监测电解质六项，维持电解质平衡；2、患者呕吐明显，建议留置胃管及空肠管，控制速度低速泵入营养液；3、必要时加用静脉滴注脂肪乳，氨基酸辅助改善营养。
术前评估1、一般情况：HR 80bpm；BP 110/62 mmHg；低体重，BMI 12.44(体重28kg,身高150cm计)；高龄，营养筛查风险评分NRS5分，存在营养风险，进食不足；病前生活基本可自理，洗澡需帮助，少外出；既往无慢性疼痛；衰弱。
2、异常检验检查结果：HGB 53 g/L；ALB 29.0 g/L；eGFR-Cr 59.8 ml/min；心脏彩超：升主动脉及主动脉瓣硬化伴微—少量反流；心室收缩功能正常。双下肢动静脉彩超：双侧下肢多发斑块伴左侧股浅动脉狭窄（50%-69%）；右侧小腿肌间静脉可疑血栓形成。胸片：双肺间质性改变；双侧胸膜增厚；主动脉硬化；骨质疏松，胸腰椎退行性改变，多发椎体压缩性骨折。
3、心肺脑功能查体评估：床旁可闻及少许痰鸣，无发热，双肺未闻及干湿性啰音；血栓风险极高危；围手术期心脏风险 RCRII级，围术期重大心血管意外风险0.5%，屏气试验无法配合，活动耐量无法评估，心功能II-III级；卒中风险评估不适用；MMSE量表、Zung氏焦虑自评量表、 Zung氏抑郁自评量表不能配合。
4、目前用药:长嘱一双氯芬酸钠栓50mg/晚，奥美拉唑肠溶胶囊20mg qd，那曲肝素4100U/晚皮下注射;临嘱-一必要时曲马多注射液、氟比洛芬酯止痛，胃复安止吐，葡萄糖氯化钠注射液500ml+胰岛素6U (+氯化钾注射液10ml)补液等对症治疗。
目前存在问题1、低体重，BMI 12.44(体重28kg,身高150cm)，衰弱，入院后精神食欲差。循环容量不足，麻醉后易出现循环较大波动。
2、 反复恶心、呕吐，需警惕麻醉过程中反流误吸。3、 认知功能减退，注意围术期老年患者脑功能保护，避免术后谵妄及认知功能障碍的发生。4、 少许痰鸣，注意防呛咳，早期进行肺功能锻炼，避免肺不张，围术期注意肺部感染风险。5、患者高龄、低体重，eGFR-Cr 59.8 ml/min，药物代谢降低，按需调整药物剂量，避免药物蓄积。6、 患者入院时重度贫血，血常规提示HGB 53 g/L，病房输注4U红细胞悬液后复查HGB 82 g/L，围术期密切关注出血量，间断复测血气，提前备好血液制品。
拟行麻醉方式
考虑病人有新发多节段胸腰椎骨折，无法选择椎管内麻醉，单纯神经阻滞又无法完成手术；故选择髂筋膜阻滞+气管插管浅全麻
1、 髂筋膜阻滞：减少患者过床等搬动时的疼痛，复合镇痛减少术中阿片类药物使用并有利于术后疼痛管理。
2、 气管插管全身麻醉：患者胸片提示多发椎体压缩性骨折，且患者摔倒时为臀部着地不排除为新发压缩性骨折，故不建议行椎管内麻醉。患者既往有胃食管反流病史，且术前呕吐情况较重，不适用喉罩，故采用气管插管进行呼吸管理。
围术期麻醉管理 1、患者入室前将手术室室温调至24—25℃，入室后常规脉氧饱和度、心电及无创袖带压监护，鼓风机进行空气加温保暖。
2、利多卡因局麻后行桡动脉穿刺建立有创血压监测，并行血气分析。
第一次血气分析
HctHbGlupHLac
25.8845.07.460.6
pO2pCO2
sO2cFiO2HCO3
76.333.397.12124.9
NaKCaCl_
1443.3
1.17113_
3、超声引导下行左侧髂筋膜阻滞，予0.33%罗哌卡因30ml。
4、10分钟后待神经阻滞起效后过床，搬动过程中患者无痛苦反应。面罩给氧去氮后，予依托咪脂10mg、阿曲库铵25mg、舒芬太尼10ug行麻醉诱导，同时泵注小剂量去甲肾上腺素避免循环剧烈波动。插管时避免患者头过度后仰，保护患者颈椎。
5、 麻醉维持使用静吸复合：七氟烷（吸入浓度0.8-1）、丙泊酚（TCI 1.2-1.5ug/ml）和瑞芬太尼（恒速0.05-0.1ug/kg/min）。中途间断追加两次舒芬太尼共10ug。泵注去甲肾上腺素（0.05-0.12ug/kg/min）维持血压波动在110-130/45-60mmHg。
6、 手术结束前逐渐停用镇静镇痛药物和去甲肾上腺素，复测血气结果，待患者自主呼吸恢复，生命体征平稳无需去甲肾上腺素维持循环，评估可脱机后拔除气管导管，送ICU过渡观察。
第二次血气分析
HctHbGlupHLac
26.3867.07.280.7
pO2pCO2
sO2cFiO2HCO3
26547.5100.35626.6
NaKCaCl_
1433.4
1.08116_
总入量：晶体液900ml，红细胞悬液2u
总出量：尿液650ml，血液 50ml
手术时长：115min
术后转归 患者手术当晚于ICU过渡观察，第二日回访时病情平稳，神志清楚，对答切题，VAS评分2-3分，并于当天下午转回普通病房。术后第三日因间断咳嗽咳痰伴低热，复查胸部CT提示双肺支气管炎，肺内多发渗出灶、纤维灶，双侧胸腔积液并下肺膨胀不全，呼吸内科会诊建议继续抗感染、化痰治疗，完善痰液培养及胸水定位。术后第八天咳嗽咳痰较前好转，体温正常，生命体征平稳无并发症，予出院。
总结
老年髋部骨折患者死亡风险远高于同龄人群，且由于合并多种全身性疾病和生理机能的退化，对麻醉药物敏感性增加以及药物代谢减慢，围术期生命体征波动较大，给围术期麻醉管理带来巨大挑战。
为避免麻醉药物等引起循环波动，在无禁忌条件下，老年髋部骨折患者一般首选椎管内麻醉。但本例患者由于存在新发的椎体压缩性骨折，不适用于椎管内麻醉。而单纯的神经阻滞又不能满足手术要求，术中疼痛刺激及过度应激都会增加并发症的发生。该患者BMI12.44，极度消瘦且合并中度贫血和低蛋白血症，营养状态较差，因创伤加重衰弱程度使得机体抗应激能力下降，围术期突发心脑血管意外，呼吸衰竭等风险较高。所以对该类的极低体重的高龄患者实施全身麻醉是一项不小的挑战。对本例患者我们选择实施髂筋膜阻滞复合浅全麻，术毕在保证患者生命体征平稳的前提下评估患者满足拔管指征并及时拔除气管导管，减少患者带管时长，尽量避免长期机械通气造成患者肺损伤和院内肺感染的可能，降低呼吸衰竭的发生风险。
麻醉科正走向围术期医学，这就要求我们麻醉医生具有全面的医学知识，能够应对和正确处理各种高龄复杂手术及手术过程中发生的一切意外及并发症，为病人的快速康复做出实际行动，促进患者的康复，践行麻醉促进患者康复的使命。
END
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