临床麻醉 | 脊髓损伤产妇麻醉管理
脊髓损伤产妇麻醉管理急性脊髓横断最先导致迟缓性瘫痪，同时伴有脊髓受伤平面以下感觉消失。
美国脊髓损伤评分：A级表示完全损伤，即损伤平面以下感觉和运动功能全部丧失，包括骶4-5节段（通过评估直肠的张力和感觉）。B级表示不完全损伤，损伤平面以下包括骶4-5节段的感觉功能存在。C级表示不完全损伤，即损伤平面以下运动功能存在，多于一半以上的肌肉肌力小于3级。D级表示不完全损伤，即损伤平面以下运动功能存在，多于一半以上的肌肌力在3级或3级以上。E级表明脊髓功能正常。
脊髓损伤病理生理改变
脊髓损伤对生理功能的影响程度取决于损伤的脊髓平面，颈段脊髓损伤可造成最严重的生理功能紊乱。在急性创伤性脊髓损伤中经常出现血压下降，尤其是伴有颈段脊髓损伤时。血压下降主要受两方面因素影响：交感神经系统活性的消失和血管阻力降低；心脏失去T1-4交感神经支配出现心动过缓。这种血流动力学紊乱被称为脊髓休克且通常持续1-3周。在颈段和上胸段脊髓损伤患者中，主要死亡原因是肺泡通气不足合并清除支气管内分泌物能力丧失。在脊髓休克过程中，胃液及胃内容物的误吸、肺炎、肺栓塞是常见危险因素。
慢性脊髓损伤的后遗症包括：肺泡通气功能受损、自主神经反射亢进、慢性呼吸道和泌尿生殖道感染、贫血、体温失调。
第5颈椎或者以上的脊髓横断，由于膈肌失去C3-5神经支配，有可能导致呼吸暂停。肋间肌和腹肌失神经支配使呼气量下降，咳嗽和清除气道分泌物的能力通常是受损的。可出现动脉低氧血症，在吸痰之前应保障最佳的动脉氧合状态。
自主神经反射亢进症出现在脊髓休克之后，通过对脊髓损伤平面以下皮肤或者内脏刺激而被启动。膀胱、直肠的扩张以及外科手术是常见的刺激因素。由于脊髓横断损伤的存在使损伤以下平面传出通路失去上级抑制性冲动的调节，冲动通过内脏神经的传出通路引起交感神经系统活动增强，导致脊髓损伤平面以下血管收缩。高血压和反射性心动过缓是自主神经反射亢进症的主要特征，脊髓横断面以上出现反射性血管扩张，鼻塞就是血管扩张表现。严重高血压会导致头痛、视物模糊、大脑、视网膜以及蛛网膜下腔出血，同时增加术中失血量。由于心脏负荷的增加导致急性左心衰可引起肺水肿。还可出现意识丧失、癫痫及各种心律失常。T6以上水平的脊髓横断损伤患者大约85%出现该反射。
长时间卧床会导致骨质疏松、肌肉萎缩、压疮、深静脉血栓形成。病理性骨折可能在转移患者时发生，深静脉血栓预防措施有静脉曲张袜、低剂量抗凝和静脉腔滤网置入。慢性泌尿系感染反应膀胱完全排空能力的丧失和形成结石的倾向，肾衰竭是常见死亡原因之一。
产科管理：
妊娠期由于脊髓损伤导致功能残气量和补呼气量减少会增加呼吸系统并发症。妊娠会增加深静脉血栓形成、肺栓塞现象和泌尿系统感染风险。脊髓损伤的妊娠女性损伤平面以下的交感神经张力下降易发生体位性低血压，从而导致子宫胎盘灌注减少。子宫收缩可刺激自主神经反射亢进，继发的血管收缩会导致胎儿缺氧和心动过缓。病变在T11以上的女性早产的风险较高，这些产妇无临产期疼痛，妊娠晚期应注意每周行宫颈检查。首选阴道分娩，但由于产妇无力，有时可能需要产钳助产。
麻醉管理：
颈部疼痛、出现神经系统损伤的症状体征、意识丧失、严重头部损伤和或中毒患者都可能存在颈椎损伤。为保护颈椎，在患者转运前应用颈托限制颈椎活动，急救人员应当使用硬颈托以便稳定颈椎。使用硬颈托固定颈椎不利于直接喉镜的置入及气管插管，因此在插管时应备好困难气道处理工具（可视喉镜、纤维支气管镜、喉罩）。如果需要行气管插管，在助手手动使患者头颈保持正中位并处于直线稳定状态下时，可以将C型颈托的前部卸下。助手可以站在患者体侧旁或跪在床头，从耳旁扶住患者头部，使得置入喉镜时患者的嘴能张开。急性脊髓损伤患者在进行气管内插管时，必须将颈部活动减少到最小，同时避免低血压以保证脊髓的灌注压。咳嗽可能导致颈椎的移位，在进行清醒气管插管时，由助手始终维持颈椎的线性稳定是必要的。由于失去代偿性交感神经应答，在出现体位、失血及气道正压的应急改变时，颈段以及上胸段脊髓损伤患者极易出现血压显著下降。有创动脉连续监测血压变化和通过静脉输液快速扩充血容量很有必要。在急性脊髓损伤期，常出现心电图异常。最佳的呼吸管理是进行机械通气。脊髓横断面以下出现体温改变，应进行体温监测和管理。麻醉维持以能够保证生理功能稳定和可以耐受气管内插管为目标。
慢性脊髓横断性损伤患者的麻醉管理应该集中在预防自主神经反射亢进。硬膜外麻醉可以治疗分娩过程中子宫收缩引起的自主神经反射亢进。硬膜外麻醉对于预防自主神经反射亢进的效果没有腰麻显著，这是因为硬膜外麻醉对骶尾部神经阻滞相对较差。全身麻醉时，肌松药物的应用有利于气管内插管的进行，并且可以预防外科刺激造成的反射性肌痉挛。非去极化肌松药是全麻的首选用药。对于发生颈段损伤超过24小时的患者，避免使用琥珀胆碱，尤其是脊髓横断6个月内。必须注意血流动力学发生改变的可能，尤其是伴有颈段和高位胸段脊髓损伤时。不管选用何种麻醉方式，为了治疗突发性高血压应该随时准备好血管扩张药物。长期卧床患者应高度警惕肺栓塞的发生。肋间肌功能受损患者，围术期低通气、咳嗽能力下降以及随之产生的分泌物不能排出的风险会很高。
知识点整理：王步国 西安市临潼区妇幼保健院麻醉科审校：陶为科 达拉斯德克萨斯大学西南医学中心麻醉科 周祥勇浙江大学医学院附属第二医院 卜波 湖南省益阳市第一中医医院麻醉科
参考文献：1.Ronald D.Miller主编；邓小明，曾因明，黄宇光主译，米勒麻醉学（第8版） 北京大学医学出版社，2017：1983，2201.2. Roberta L.Hines主编；于永浩，喻文立主译，斯都廷并存疾病麻醉学（第6版）科学出版社，2017：241-246.3. John F.Butterworth 主编；王天龙，刘进，熊利泽主译，摩根临床麻醉学（第6版）北京大学医学出版社，2020：578.4. David H.Chestnut 主编；连庆泉主译，Chestnut产科麻醉学（第4版）人民卫生出版社，2013:1005-1006.
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