最新指南 | 突发心脏骤停患者这样救治成功率更高！
尽管常规心肺复苏（CCPR）的指南不断更新，CCPR成功率仍不理想，院外心脏骤停（OHCA）患者的生存率仅为 2% ～ 11%，院内心脏骤停（IHCA）的平均生存率也仅为23.7%。导致患者死亡的主要原因是难以恢复自主循环（ROSC）和多脏器功能衰竭 ，神经功能受损是影响患者预后的关键因素，CCPR 时间越长，患者神经功能损伤越严重。因此，需要在常规心肺复苏基础上有所突破，提高患者生存率。结合国内外相关文献，制定了成人 ECPR （体外膜肺氧合辅助心肺复苏）实践路径。目的为了 ECPR 技术的推广和实施，提高心脏骤停患者抢救成功率，有必要建立规范、简洁、容易掌握的实践路径。
体外心肺复苏及其对急危重症患者的临床意义
ECPR是指在潜在的可逆病因能够祛除的前提下，对反复心脏骤停而不能维持自主心律或使用 CCPR恢复 ROSC 后难以维持自主循环的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合 (VA-ECMO)， 提供暂时的循环及氧合支持的技术。虽然ECPR尚处于探索阶段，但目前研究表明：对于年轻的、被目击心脏骤停的、初始为电机械分离的患者ECPR治疗效果较好，患者出院率及神经功能恢复明显好于CCPR患者 。2015 年美国心脏协会（AHA）推荐对于病因可逆的心脏骤停患者，推荐医疗机构对其实施快速 ECPR 支持（Class Ⅱ b），ECPR 增加心脏骤停患者冠脉氧合的血流，从而增加 ROSC 的机会，同时对脑、肝、肾等重要器官提供充分的灌注，防止不可逆终末器官损伤和缺氧性脑损伤从而增加长期生存率。
实施ECPR人员及设备配置
ECPR 团队人员组成及分工 (1) 急诊医师或重症医师：2 名，负责明确患者 ECPR适应证、禁忌证、完成高质 量 CCPR，ECMO运转中管理，家属沟通，知情同意书签署； (2) 置管医师：2 名，分别负责 ECPR 动静脉置管，尽可能缩短置管时间；(3) 体外循环医师：1～2 名，负责ECMO管路预充，要求置管完成前管路预充完毕；(4) 超声医师：1 名， 负责快速超声评估，超声引导辅助穿刺置管，穿刺导管进入深度的定位及畸形血管的确认；(5) 护士：1 ～ 2 名，配合医师工作，负责准备 ECPR 相关器械及物品、患者的常规护理、监护、床旁凝血功能监测，建议有 checklist 表格， 用于护士核对。
实施ECPR的设备配置 建议 ECPR 在急诊抢救室或EICU 内实施，主要设备配置包括 : 离心泵（用于离心泵头驱动）、手摇泵（离心泵不能正常工作时应急使用）、变温水箱（用于患者温度控制）、氧饱和度监测仪（用于监测ECMO管路动静脉端血氧饱和度及红细胞压积）、空氧混合器（用于调节ECMO供气端的流量与氧体积分数）、氧气瓶（转运患者时应急气源）、床旁超声（心脏探头、血管探头、腹部探头）、手术包（准备切开置管及撤管的常规器械）、血凝仪（出凝血功能监测）、头灯（特殊情况下操作辅助照明设备）等。
ECRP的适应症及禁忌症
关于ECPR患者的选择，IHCA和OHCA的患者应制定不同的入选标准，对心脏骤停患者行ECPR应考虑以下因素：年龄、意识状态、有无目击者、是否在进行CPR、既往病史、 动脉血 pH 值、血乳酸浓度、一过性的ROSC、CCPR 过程中外周血压及外周血氧饱和度、瞳孔（大小、形态、 对光反应情况）、超声评估（心脏、升主动脉、肺动脉、预 置插管血管）等。
适应证 （1）IHCA 发生于诊疗过程中，患者诊断已 明确，猝死为病程发展自然结果，如急性心肌梗死、大面 积肺栓塞、顽固性室性心律失常、心脏外伤、致死性哮喘、 暴发性心肌炎、充血性心力衰竭、药物中毒等，此类患者 病因可逆，无ECMO禁忌证，应考虑尽早开始 ECPR ；（2）IHCA 发生于诊疗过程中，但所获得临床资料尚不能明确诊断，针对此类患者，如患者小于 75 岁，无严重基础疾病， 无 ECMO 禁忌证，ECPR 可作为 CCPR 无效的备选手段；（3）OHCA患者应充分评估神经系统功能是否存在可逆性， ECPR应慎重考虑，如患者为目击状态下发生心脏骤停，且 有持续规范的心肺复苏，实施 ECPR 可能获得良好的神经功能预后；如OHCA患者心脏骤停时间无法精确判定，或无持续规范的心肺复苏，因无法预测患者神经功能恢复情况，应慎重实施 ECPR。建立时间越短，患者存活率越高， 神经功能恢复越好。
建立时机：经过 20 min 持续高质量心肺复苏仍不能恢复自主循环的患者或恢复自主循环后难以维持的患者， 医疗机构可考虑实施 ECPR。
禁忌证 可参考VA-ECMO 禁忌证，大部分禁忌均为相对禁忌。常见禁忌证包括： （1）年龄大于 75 岁 ；（2）不可逆性脑损伤（脑供血完全中断超过 5 min 后产生不可 逆神经损伤，神经功能预后差 。生前预嘱捐献自身器官者除外）；（3）不可控制的严重出血（目前尚存在争议，应根据本单位综合救治能力进行决策）；（4）严重主动脉瓣 关闭不全 ;（5）左心室血栓 ;（6）主动脉夹层（目前仅有 3 例 Stanford A型主动脉夹层患者行 ECPR抢救的报道， 其中1例存活，2 例死亡，目前主动脉夹层患者是否可行 ECPR仍存在争议，可能出现假腔灌注是主要原因）;（7）家属明确拒绝心肺复苏意愿 ;（8）慢性 /恶性疾病终末期；（9）严重酸中毒（pH<6.8）。
临床实践路径
1、ECMO运行开始后启动气源，始终保持血相压力大于气相压力，防止气体栓塞。保持膜肺高度低于泵头，低于患者。2、：ECMO支持期间，通过持续静脉泵入肝素来维持低范围激活凝血时间（ACT-LR）在180～220 s之间，或者 APTT 在 60 ～ 80 s 之间，建议每日查血栓弹力图，全面评估凝血状况。如果输入凝血类（血小板、血浆、 冷沉淀等），建议从外周静脉输入。3、在 ECMO运行期间，必须进行左心功能监测，每日行床旁心脏彩超和胸部X光片，保持适宜的流量， 防止左心负荷过重及主动脉瓣开放受限，同时监测游离血红蛋白和胶体渗透压。4、ECPR支持期间，如发现左室扩张、左房压力升高、肺水肿、主动脉瓣开放受限等情况时，应积极行左心减压。左心减压可使用 IABP、联合 Impella 等方式。5、对顽固性心脏骤停的患者行 ECPR 后， 应尽早转至导管室行冠状动脉造影，可提高患者神经功能恢复率。低温治疗也可提高神经功能恢复，目标温度为 32~36 ℃。6、外周插管的VA-ECMO 监测有创动脉压力应留置在右上肢。有条件的单位可应用 Swan-Ganz 导管 监测肺毛细血管楔压等参数，指导容量管理及血管活性药物的使用。7、：一旦启动VA-ECMO，就应当立即启动 容量优化策略。通过使用利尿剂或肾脏替代治疗（RRT）可以获得最佳的液体状态。
患者具备撤机条件
导致心脏骤停的因素得到纠正，心肺功能恢复，机械通气达到 FiO2 小于50%，吸气峰压（PIP）小于30 cmH2O，呼气末正压（PEEP）小于8cmH2O，平均动脉压＞60 mmHg，心指数（CI）＞ 2.4 L/(min · m2), 肺毛细血管楔压（PCWP＜ 18 mmHg，乳酸＜2 mmol/L，混合静脉血氧饱和度＞65%，ECMO氧体积分数调整为21%，流量调整为1 L/min 或正常心输出量 1/10 水平仍能在小剂量血管活性药物支持下维持循环稳定和正常代谢可考虑撤机；ECMO联合 IABP 同时使用时，建议先撤ECMO，再撤 IABP，增加撤机成功率。常规撤机时正性肌力药物要提前进行泵入，增加肝素泵入剂量，使ACT-LR 达到 300 s，推荐超声指引下撤机。撤机完毕后监测ACT-LR，必要时可以使用鱼精蛋白进行中和。
ECPR预后影响因素
目前普遍认为：患者年龄、意识状态、有无目击者、 心脏骤停至VA-ECMO 开始时间、有效的 CCPR、动脉血pH 值、血乳酸浓度、有无一过性的 ROSC 等因素为影响ECPR的预后的因素。
（1）无血流时间：被目击的IHCA患者尽可能减少CPR 前无血流时间可增加心脏复苏的机会并减少脑缺血损伤的 风险，对于OHCA患者，旁观者实施 CPR的质量难以衡量， 理想的无血流时间应小于1 min，超过5 min不建议应用 ECPR；对于无目击者的OHCA患者不宜实施ECPR治疗。
（2） CCPR质量：1 ～ 2 人行有效的胸外心脏按压和气道管理，对于IHCA患者还应当行心电监护，行呼气末CO2 监测评估肺血流，行脑和肢体近红外光谱 (NIRS) 评估按压期间氧输送等；高质量的CCPR是良好ECPR结局的前提。
（3） 心搏骤停至ECMO循环建立时间：越短 ECPR 成功率越高，神经系统并发症越轻。
（4） ECPR开始前pH值及乳酸水平 : 如考虑应用ECPR 时pH值 < 6.8，乳酸＞ 20 mmol/L，不建议应用ECPR。
参考文献：中国老年医学学会急诊医学分会,中国老年医学学会急诊医学分会ECMO工作委员会.成人体外膜肺氧合辅助心肺复苏(ECPR)实践路径.中华急诊医学杂志.
编辑 | 赵博审核 | 钟巍
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