基础知识丨主动脉瓣狭窄的麻醉管理要点
以下文章来源于麻醉新超人，作者麻醉新超人主动脉瓣狭窄术前评估主动脉瓣狭窄是导致左心室流出道阻塞的最常见原因。其他原因有肥厚型心肌病、先天性主动脉瓣下狭窄或少见的主动脉瓣上狭窄。主动脉瓣狹窄通常是先天性、风湿性或退行性病变所致。瓣叶数量异常(最常见的是二瓣化畸形)或瓣环变异产生湍流损伤瓣膜从而导致狭窄。单纯风湿性主动脉瓣狭窄很少见，多合并有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣病变。主动脉狭窄最常见的退行性变为:钙化的主动脉瓣狭窄、磨损、撕裂及钙化物沉积于瓣膜，最终使瓣膜无法完全打开(图21-10)。
病理生理学由主动脉瓣狭窄引起的左心室流出道梗阻几乎总是渐进性的，这至少允许左心室在梗阻初期发生相应改变来代偿和维持心搏出量。左心室向心性肥厚使心室足以产生所需的跨瓣压差和降低室壁压力，从而可以维持每搏量。主动脉瓣狭窄患者晚期会表现为心力衰竭、心绞痛和晕厥三联征。
治疗患者一旦出现症状，若不进行瓣膜置換手术治疗将于几年内死亡。经皮球囊成形术适用于先天性主动脉瓣狭窄的年轻患者，也可用于主动脉狭窄钙化不能耐受主动脉瓣置换手术的老年患者。但对于后者，其疗效短暂，往往于6~ 12个月内会再次发生狭窄。通过微创介人方式行主动脉瓣置换手术得到不断改进与完善，被越来越多地应用于主动脉瓣疾病的治疗。手术置换狭窄瓣膜仍然是治疗主动脉瓣狭窄的主要手段。
麻醉管理A.目标维持正常的窦性心律、心率、外周血管阻力及血管内容积对主动脉瓣狭窄患者至关重要。失去正常的同步心房收缩常导致病情迅速恶化，尤其当伴有心动过速时。两种心律失常(房颤伴快速心室反应)会严重影响心室充盈，需立即进行电复律。幸运的是，房颤在主动脉狭窄患者中并不常见。心室顺应性下降也使得患者对血管内容积的突然变化非常敏感。在临床上，很多患者虽然血容量充分，但是心输出量(SV)似乎是固定的:这种情况下，心输出量主要依赖于心率改变。患者对心动过缓(< 50次1分)耐受性很差，心率应维持在60~ 90次/分之间。
B.监测主动脉瓣狭窄患者心电图常呈现提示有心肌缺血的ST段基线和T波异常。很多重度主动脉瓣狭窄的患者即使出现短暂的低血压都不能耐受，应进行动脉内直接测压监测。患者对扩血管药物非常敏感，应谨慎应用血管扩张剂。经食管超声心动图对此类患者非常有用，可监测心肌缺血、心室前负荷、心肌收缩力、瓣膜功能和判断治疗效果。C.用药选择轻度至中度主动脉狭窄(一般无症状)患者可耐受蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉。但操作时应严密监测血压，因麻醉时可能降低前负荷、后负荷或两者均降低，从而极易发生低血压。必须立即使用血管收缩药物。由于硬膜外麻醉起效慢而产生低血压速度稍慢，便于及时纠正，因此硬膜外麻醉比单次蛛网膜下腔阻滞更为常用。连续蛛网膜下腔阻滞也可逐步增加麻醉区域，从而减少低血压发生。
对于重度主动脉狭窄患者，处理其血流动力学紊乱比选择全麻药物更重要。大多数全麻药都既可扩张血管也会降低血压，诱导后需做相应处理。若使用吸人麻醉药，应严格控制吸入浓度，以避免过度血管扩张、抑制心肌收缩或丧失正常心房收缩功能。心动过速和严重高血压会加重心肌缺血，应立即通过加深麻醉或使用β肾上腺素阻断剂处理。大多数主动脉瓣狭窄患者可耐受中度高血压，对扩血管药物较敏感。主动脉狭窄患者麻醉期间，使用血管收缩剂(如血管加压素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素)维持全身血压是必要的。此外，由于患者本身心肌氧供需极不平衡，其对轻度低血压都难耐受。术中出现室上性心动过速影响血流动力学稳定时，应立即进行同步电复律。频发室性心律失常(常提示心肌缺血)的患者在血流动力学上耐受性很差，应及时治疗。
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