极高海拔地区（4600m）急诊阑尾切除术的麻醉处理1例
图片来源 | 原文献
患者，女性，藏族，牧民，年龄25岁，身高146cm，体质量38kg，BMI 17.83 kg/m2。患者因"转移性右下腹疼痛3d"急诊入院。于3 d前进食糌粑后出现胃区疼痛，随后转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴恶心，呕吐3次均为胃内容物，入院前8 h未进食，无胸闷、气促等症状。患者既往体健，世居西藏自治区那曲市尼玛县(海拔高度4600m)，高海拔适应良好，日常体力活动正常，活动当量(METs)6或7。月经正常，孕2产2。
入院体格检查
急性痛苦面容，神志清楚，口唇黏膜、甲床紫绀。体温38.1℃，脉搏112次/min，BP 122/58mmHg(1mmHg=0.133kPa)，SpO2 78%(未吸氧)。心肺听诊未见异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹肌紧张，全腹散在明显压痛和反跳痛，右下腹麦氏点压痛阳性，腰大肌试验阴性，肠鸣音3或4次/min。
血常规白细胞计数13.10×109/L，淋巴细胞计数0.7×109/L，中性粒细胞计数11.7×109/L，中性粒细胞百分比89.4%，血红蛋白浓度162g/L。
动脉血气分析PaO2 58.5mmHg，PaCO2 31.1mmHg，K+ 2.9mmol/L，Na+ 132.0mmol/L。
肝肾功能、血淀粉酶、凝血功能未见异常。
心电图窦性心动过速。
腹部CT急性阑尾炎伴腹膜炎，小肠粘连性肠梗阻。
胸片、腹部彩超未见明显异常。
入院诊断：急性阑尾炎，肠梗阻。
急诊予以抗感染、补液、补充电解质等治疗，拟行开腹阑尾切除术。
该手术为二级手术，手术风险分级为低风险，备选椎管内麻醉或全身麻醉。术前评估ASA分级Ⅱ级，患者术前虚弱指数评分为0.26(≥0.25为虚弱状态) ，选择全身麻醉下行急诊开腹阑尾切除术。
常规监测HR 125次/min，BP 131/68 mmHg，SpO 290%(2 L/min吸氧)。
麻醉诱导静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼17.5 μg、丙泊酚80 mg、维库溴铵4 mg，经口普通喉镜下插入6.5号气管导管接机械通气，容量控制模式：氧浓度100%，潮气量400 ml，通气频率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。诱导完成后血气分析：PaO2102.0 mmHg、PaCO234.2 mmHg、K+ 3.2 mmol/L、Na+ 136.3 mmol/L，予以补液、补充电解质。
麻醉维持持续静脉泵注丙泊酚5~10 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.2~0.5 μg·kg－1·min－1。术中BP一过性下降至77/48 mmHg，静脉注射麻黄碱3 mg后BP升至106/73 mmHg。手术时间105 min，输注晶体液1 100 ml，尿量400 ml。
手术结束12 min后恢复自主呼吸并可唤醒，吸痰后拔除气管导管。吸氧监测30 min，复查血气分析未见异常，Aldrete评分达到10分，安返病房。术后连续吸氧48 h，第5天出院。
讨论
高海拔地区的大气压力和氧分压(PO2)明显降低，尤其在4500 m以上的极高海拔地区，PO2下降至12.0 kPa，肺泡气氧分压约6.4kPa，世居此环境的人群血氧饱和度仅能维持在80%~85%左右，达到了人类长期生存的极限。高海拔的环境特点及人群的病理生理特征，决定了该地区手术患者的麻醉管理难度要显著高于平原地区，围术期并发症的发生风险和严重程度亦明显增加。尽管目前国内外的经验已证实在高海拔地区可以开展多种手术的麻醉 ，但这些报道均集中在海拔2500~3500 m的地区，并且总体麻醉手术经验较少，尤其是4500 m以上极高海拔地区的麻醉鲜有报道。
本病例为『极高海拔地区急诊普外科手术』，手术时机的选择主要由原发疾病的危急程度决定，同时要考虑当地交通、转运风险和医疗机构条件等制约因素。在成年人群中发现，ASA分级升高、炎症反应、低血压持续>20 min、快速型心律失常、低氧血症以及手术级别升高是普外科急诊手术发生术后并发症的独立危险因素。该例手术虽然为二级手术，但术前存在全身炎症反应、低氧饱和度和快速型心律失常，为高风险人群，再结合当地转院时间长且风险高，因此，决定立即行急诊手术保证患者生命安全。
急诊手术本身为患者术后并发症和死亡的独立危险因素，与接受同等类型的择期手术患者比较，急诊手术患者术后死亡风险提高5~8倍。加之患者处于极高海拔低氧环境，急诊手术麻醉方式的选择要遵循熟悉、有利、有效原则。患者对环境的习服情况、低氧并发症、手术种类、医疗资源的限制，甚至宗教、文化差异，都可能成为影响个体麻醉方式选择的重要因素。虚弱为机体储备能力和抵御能力下降的状态，使机体不良结局的风险增加。与实际年龄相比，『虚弱』是急诊手术患者死亡和发病较好的预测指标。另外，呼吸系统并发症是急诊手术后最常见的并发症，伴随较高的死亡风险 。在术前评估时，除按照一般手术麻醉的要求进行外，重点关注极高海拔低氧和缺氧耐受性下降对呼吸系统的影响。《高原环境战创伤麻醉指南》中建议，在高原环境中，围术期要为患者建立富氧环境、控制气道以减少低氧对人体的损伤。尤其是世居高原人群对高海拔低氧环境的适应性增加，低氧血症的临床表现可能不明显，在围术期容易被忽视。根据该例患者的手术方式，术前备选了椎管内麻醉和全身麻醉两种麻醉方式，然而患者术前即已存在明显低氧血症，且虚弱评分为虚弱状态。因此，结合患者术前低氧和虚弱状态，选择气管内插管全身麻醉以保证手术安全。
极高海拔地区全身麻醉的维持与平原地区相似，防止缺氧仍是麻醉管理重点。研究表明，高原患者全麻术中行机械通气时应用5 cmH2O以上的PEEP可降低术后肺部并发症的发生风险 。在本病例中，围术期给予患者充足的氧疗和适当的PEEP，尽可能减少低氧血症的时间。高原环境造成的病理生理变化，可能会导致药物药代动力学改变，药物代谢减慢，全麻恢复期应特别注意药物残余作用，准确把握气管拔管时机。术后强调持续氧疗48 h以上，待呼吸功能完全恢复正常后再逐步适应高海拔空气环境 。
综上所述，由于缺氧对人体各系统器官的影响，使得在高原地区的麻醉有别于平原地区，尤其是急诊手术的评估和手术时机的把握。
参考文献尚凯茜,旺加,加央多吉,徐圣禹.极高海拔地区(4600m)急诊阑尾切除术的麻醉处理1例.中华麻醉学杂志,2023,43(10):1263-1264.
出处：中华麻醉学杂志、梧桐医学公众号
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